¿Qué es la radioterapia intraoperatoria? (parte III de III)

La manera más habitual de tratar todo tipo de localizaciones en radioterapia intraoperatoria (RIO) es mediante haces de electrones producidos por aceleradores lineales. Cuando la técnica comenzó a extenderse se utilizaron aceleradores lineales de uso clínico general. Esto implica al menos dos desventajas: por un lado se requiere el transporte del paciente en plena intervención desde el quirófano hasta el búnker, y por otro lado se debe interrumpir la programación diaria de la unidad para el tratamiento específico y puntual de la RIO. Ambos factores no imposibilitan la técnica, pero demandan un entrenamiento y coordinación del personal adicionales tal y como explicó y mostró con un completo minidocumental mi colega y compañero Xavier Juan en la entrada del miércoles ¿Qué es la radioterapia intraoperatoria? (parte II de III). Como respuesta aparecieron aceleradores lineales capaces de generar sólo electrones y simplificados al máximo para poderse transportar. Estos aceleradores móviles ya se podían llevar al quirófano en el momento preciso en el que era necesaria la irradiación o situarse de la forma adecuada para mover al paciente intervenido lo mínimo imprescindible.

La característica esencial de los haces de electrones frente a los haces de fotones, que se aprovecha en la RIO, es la menor penetración de dichas partículas en el tejido caracterizada por una brusca caída de la dosis absorbida en el rango de unos pocos centímetros. La zona útil del haz permite además un tratamiento relativamente uniforme si se ajusta bien al lecho susceptible de irradiarse, mientras el tejido sano posterior se libra al permanecer en la zona en la que la dosis absorbida decrece sustancialmente.

Rendimientos en profundidad de haces de fotones de Co-60 y 6 MV con tamaños de campo de 10 cm x 10 cm y de un haz de electrones de 12 MeV con un campo circular de 10 cm de diámetro

En la RIO con electrones dichas partículas deben conducirse hasta el tejido susceptible de ser irradiado mediante unos aplicadores cilíndricos. Estos presentan la peculiaridad de tener el extremo biselado con el objeto de conseguir un acceso mejor a las zonas intervenidas. Cuando se utilizan dichos aplicadores debe tenerse en cuenta que las curvas de isodosis en el plano en el que actúa el bisel son muy diferentes a las que se obtienen con un aplicador sin bisel.

Extremo sin bisel y biselados (30º y 45º) intercambiables de un aplicador de 7 cm de diámetro

Curvas de isodosis de un haz de electrones de 9 MeV irradiado con un aplicador de 6 cm de diámetro y bisel 45º

La caracterización dosimétrica inicial de la técnica es muy similar a cualquier puesta en marcha de haces de electrones. Sin embargo, al empezar deben tenerse en cuenta dos aspectos importantes. En los aceleradores de uso general se debe programar un ajuste del rectángulo definido por las mordazas que no degrade la zona útil de haz (por ancho) ni que resulte en un factor aplicador muy bajo (por estrecho). Al medir aceleradores móviles el radiofísico debe estudiar la respuesta del detector a sus haces pulsados, de mayor tasa de dosis, propios de su modelo. En cualquier caso el efecto multiplicativo de tener que medir un rendimiento en profundidad, varios perfiles y un factor aplicador como poco por cada energía, diámetro de aplicador y bisel hacen que al profesional le aguarden varias semanas de arduo trabajo.

Simulación virtual de un aplicador con bisel de 45º irradiando el espacio presacro

En cuanto al control de calidad rutinario, el trabajo con un acelerador lineal de uso clínico general permite aprovechar toda la batería de pruebas que se realizan a los haces de electrones. En el caso de los aceleradores móviles se recomienda un control de calidad específico que incluye la medida diaria de la dosis absorbida impartida y de la constancia de la energía, así como la comprobación de los mecanismos de seguridad de la instalación. A estas pruebas se les añade la medida mensual de la planitud y la simetría y algunas pruebas complementarias anuales. Mención aparte merece la comprobación en los aceleradores móviles del sistema de acoplamiento del aplicador, que en una marca de las comercializadas actualmente es, como se dice en la jerga de la RIO, blando (soft docking) esto es, que el aplicador se fija sólo al paciente y que se alinea después la salida del haz del acelerador con el aplicador mediante un sistema óptico.

Para saber más:

Beddar AS et al. Intraoperative radiation therapy using mobile electron linear accelerators: Report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 72.

Palta JR et al. Intraoperative electron beam radiation therapy: technique, dosimetry, and dose specification: report of task force48 of the Radiation Therapy Committee, American Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Oct 15;33(3):725-46.