Anatomía de un Gray

Al acabar mis estudios de Medicina, los conocimientos más frescos que tenía sobre Física eran los de COU y los de Biofísica, asignatura que cursé durante el primer año de carrera. Cinco años después estaba más impregnada de Anatomía, Fisiología y Patología Médica que de otra cosa. Supe siempre que quería dedicarme a alguna rama de la Medicina relacionada con el cáncer así que, tras sacarme el MIR, me puse a investigar sobre mis posibilidades con el número obtenido. Opté por la Oncología Radioterápica porque era una especialidad relativamente joven y en expansión, pero de la que sabía poco pues en los años de carrera se habla de ella muy soslayadamente.
Me incorporé en mi residencia en el Hospital de la Esperanza de Barcelona con hambre de aprender. Cada especialidad tiene su vocabulario y su argot. En general los médicos sabemos interpretar la mayoría de los vocablos. Sin embargo, confieso que al principio cuando oía hablar de fotones, de los megaelectronvoltios, del efecto Compton, de los electrones, de la retrodispersión, del gantry, del bolus, del rendimiento en profundidad, de las curvas de isodosis o de los 30 Grays (que decían algunos que “no hacían daño a nadie”), tenía la sensación de que estaba en otro mundo desconocido para mí. Imagino que algo parecido deben experimentar los físicos cuando oyen hablar de términos médicos de Anatomía, Fisiología o Patología.

Así inicié la disección anatómica del Gray (Gy) con sus cincuenta sombras. El término Gy se estableció en 1975 en honor al físico inglés Louis Harold Gray y es unidad de energía absorbida de radiaciones ionizantes en un determinado tejido, órgano o tumor. Según su propia definición es el equivalente a la absorción de 1 Julio de energía ionizante por kilogramo de masa del material irradiado. A partir de aquí empecé a imaginar y luego a entender que los fotones y los electrones (en un futuro también los protones) eran como esas bolas de billar que van de un lado para otro, colisionando unas con otras y que estos movimientos, que me resultaban mágicos y asombrosos, se producían en realidad en el interior de la célula sana y la tumoral.
En esta nueva disección anatómica por la materia celular pude repasar el ciclo celular y conocer los principios de la Radiobiología y sus cuatro (o ¿eran cinco?) “R”, a saber: Reparación, Redistribución, Repoblación y Reoxigenación, quedando como quinta la Radiosensibilidad.
En la Reparación estaba el daño subletal radioinducido, en la Redistrubución las células que desaparecían de la fase G1 avanzada del ciclo celular, en la Repoblación, la proliferación de células indemnes por la radiación (algunas sanas y las tumorales hipóxicas) y en la Reoxigenación las células hipóxicas por desaparición de las células tumorales oxigenadas. La supuesta quinta R, la Radiosensibilidad (o en su defecto la radiorresistencia) correspondía a la característica intrínseca de cada tipo celular o tejido para responder ante la radiación.
Para intentar aprehender y entender este ir y venir de células por doquier, en apariencia caótico e imprevisible se crearon modelos matemáticos. Desde el modelo más básico, exponencial de impacto único, pasando por el modelo de impactos múltiples que sólo considera la muerte celular por acúmulo de daño subletal, al modelo mixto de impactos únicos y múltiples exponenciales que suma la muerte celular por daño letal y el acúmulo del daño subletal. Por último el modelo lineal-cuadrático (LQ, por sus siglas en inglés), que es el modelo más comúnmente aceptado y que, como su propio nombre indica, tiene un componente lineal y otro cuadrático e incluye los dos tipos de muerte celular, considerando que el daño por acúmulo del daño subletal crece y crece con la dosis.
Es aquí donde conocí a α y a β, dos coeficientes diferentes para cada tejido, en el que α contempla en impacto único multiplicándose de forma lineal según la dosis de radiación administrada y β tiene en cuenta el acúmulo de daño subletal aumentando con el cuadrado exponencial de la dosis.
FS=e^{-(α.D+β.D2 )}
De este modo, con los valores de α y β obtenidos en ensayos clínicos, pudimos comparar de forma sistemática la efectividad de los tratamientos administrados con distintos fraccionamientos de dosis. Y aprendimos a tener en cuenta la importancia del tiempo de tratamiento, y a incorporar en el cálculo de la probabilidad de control tumoral y probabilidad de complicaciones del tejido sano, concepto acuñado con las siglas TCP/NTCP cerrando así la cuadratura del círculo de lo que buscamos con la radioterapia en nuestros enfermos. A saber, un buen control tumoral o curación del cáncer con la mínima toxicidad posible.
De la célula volví de nuevo a cambiar de perspectiva. Salí de la célula para ver los tejidos, los órganos y finalmente al ser humano que tenía frente a mí. Desde el otro lado, con mi bata blanca, mi fonendo, mis manos y mis ojos tratando de escudriñar cómo se encontraba ese paciente física y anímicamente. Es bueno profundizar en la anatomía del Gy, pero luego la realidad te devuelve al enfermo que tienes que ver como un todo. Con sus miedos, con sus porqués, con sus síntomas, con su entorno o conviviendo con otras enfermedades o toxicidades derivadas de éste u otros tratamientos. Al ser humano que hay que ayudar a curar a veces, a consolar a menudo y a aliviar siempre. Empatizar sin duda es la clave.
El enfermo confía en nosotros para que le curemos. No conoce la anatomía del Gy, ni a todos los profesionales que hacen esto posible. Ve como mucho a la enfermera, al oncólogo radioterapeuta o al técnico de radioterapia. No conoce, ni mucho menos, lo que es un radiofísico, un técnico dosimetrista o el ingeniero que repara y mantiene en funcionamiento los aceleradores lineales con los que mayormente trabajamos. Su colaboración resulta necesaria y es gratificante, pues siempre aprendemos y crecemos con su visión. Ellos se merecen reconocimiento, ya que sin su trabajo, muchas veces en la sombría trinchera, los radioncólogos nos sentiríamos bastante cojos. La radioterapia es uno de los tratamientos más eficaces para el cáncer y también uno de los más invisibles o desconocidos. Son muchos los que trabajan para hacer posible este milagro.
El paciente ha acabado el tratamiento. Se va contento a casa. Cada día que pasa se encuentra mejor y su vida poco a poco se normaliza. Al poco tiempo vuelve de nuevo a la consulta con una TAC bajo el brazo cuyo informe reza: “respuesta completa” y yo aprovecho para acabar su comentario evolutivo con las siglas NEE (No Evidencia de Enfermedad).
Creo que el Gy, probablemente, sin saberlo ha cumplido su cometido. Hoy puede irse a dormir tranquilo. En su anatomía se dibuja el trabajo bien hecho de un gran esfuerzo colectivo. Gracias a todos los que lo hacéis posible cada día.
Dejaré para otro día las cincuenta sombras del Gy.