¿Y qué hay de nuevo sobre el cribado mamográfico? (Parte 2 de 3)

Riesgos y beneficios de los programas de cribado

Para valorar el impacto que el cribado tendrá en la salud de la persona que participa en el programa, deberá tenerse en cuenta la probabilidad de ocurrencia de cada una de las siguientes cinco circunstancias:

1. Que la enfermedad no sea diagnosticada por otros medios en el periodo de tiempo entre dos mamografías consecutivas (lo que se conoce como cáncer de intervalo). Esta probabilidad no es baja, y en un programa bienal para mujeres entre 50 y 69 años ronda el 50 % de los cánceres detectados. Es decir, la mitad de esos cánceres se habría detectado en cualquier caso, con o sin programa.
2. Que una situación patológica realmente existente en el momento del diagnóstico sea eficazmente detectada. Llamamos a esto un verdadero positivo, y al evento contrario, es decir que una lesión realmente presente pasara inadvertida lo llamamos un falso negativo). El porcentaje de casos patológicos detectados se conoce como sensibilidad y la mamografía alcanza valores muy altos (aunque no del 100%). Es decir, nadie niega que la mamografía es capaz de detectar todos (casi todos, para ser exactos) los casos de cáncer realmente presentes en el momento de la prueba, incluso en estadios muy iniciales en los que las masas tumorales tienen tamaños ínfimos. Su altísima resolución, la gran experiencia de los profesionales que valoran las imágenes obtenidas y también que la imagen es en general analizada por al menos dos especialistas son responsables de esta alta sensibilidad.
3. Que en caso de que el resultado de la prueba señale la existencia de una situación patológica esta lo sea verdaderamente (lo contrario significará un falso positivo). La probabilidad de que un paciente sano sea correctamente identificado como sano se conoce esto como especificidad y también la mamografía alcanza valores altos, comparada con otras técnicas diagnósticas, si bien es cierto que para alcanzar valores próximos al ideal 100% se requiere (en hasta un 50% de los casos en un programa de 10 años) la colaboración de algún estudio adicional, generalmente  una segunda mamografía o una biopsia.
4. Que la detección anticipada por el cribado signifique un alargamiento de la vida de la paciente (o, en caso de no producirse tal alargamiento, que al menos esa igual supervivencia se haya logrado con una mejora significativa de la calidad de vida). Pero este alargamiento no puede referirse al momento, anticipado, del diagnóstico (este sería un alargamiento aparente, que denominamos sesgo de anticipación ‘’lead time byas’’) sino respecto al momento en el que la muerte se hubiera producido de no haber sido detectada la enfermedad con esa anticipación. Si ese alargamiento real no se produce, entonces el cribado solo alarga el periodo de tiempo en el cual conocemos la existencia de la enfermedad y nos sometemos a tratamiento.
5. Que la enfermedad, detectada en un estadio inicial, remita de forma espontánea sin necesidad de la intervención que el cribado iniciará o bien progrese con tanta lentitud que no suponga ningún riesgo para la vida de la persona afectada. En tal caso el diagnóstico habrá sido innecesario y solo servirá para someter a tratamiento a una paciente que no lo hubiera necesitado nunca, es lo que conocemos como sobrediagnóstico.

De estos cinco objetos de valoración ningún lector tendrá problemas para aceptar la pertinencia de los cuatro primeros, con los cuales estará familiarizado. Aceptará como normal  que el riesgo del cáncer de intervalo sea tan alto, tratándose de intervenciones diagnósticas puntuales separadas entre dos y tres años, e incluso podría defender una mayor frecuencia para reducir, en la medida de lo posible esta eventualidad. Se sentirá el lector satisfecho con la alta sensibilidad de la mamografía, aunque un segundo análisis le hará comprender que una alta sensibilidad estará, muy probablemente, relacionada con una baja especificidad. Y por supuesto estaremos de acuerdo en que si tal alargamiento de la vida no se produjera, o no se redujera al menos la morbilidad asociada al tratamiento, entonces el cribado debería desecharse. Todos o casi todos estos aspectos negativos han sido criticados y rebatidos por cada uno de los bandos en liza (el tono de la polémica no permite expresarlo de otro modo), y han sido incluidos en todos o casi todos los panfletos de propaganda de los diferentes programas nacionales. Una durísima crítica a estos panfletos ha sido realizada por los autores de la revisión Cochrane, que han elaborado, y traducido a varios idiomas, su propia propuesta más acorde a la evidencia disponible.Las críticas al cribado han incidido, tradicionalmente, en su baja eficacia para reducir la mortalidad por cáncer de mama (se estima que una muerte evitada por cada 2000 mujeres cribadas durante 10 años, y ésta no es una cifra pesimista), el alto consumo de recursos que implica (lo cual, sin pecar de monetaristas, no puede ser ignorado), las molestias ocasionadas a pacientes virtualmente sanas (dolor en la exploración, ansiedad por los resultados, etc) e, incluso, un pequeño, pero no insignificante, riesgo de cáncer radioinducido a causa de la exploración. Se critica también la alta tasa de falsos positivos en primera ronda, que somete a las mujeres que lo sufren a un importante estrés (pues suele requerir pruebas adicionales), y la falsa sensación de seguridad que el ser cribadas da a estas mujeres, que pueden por ello desatender los hábitos saludables. Se critica que, con sus mensajes alentadores, los programas de cribado transmiten la idea, si no falsa al menos no del todo cierta, de que el cáncer es una enfermedad curable si es detectada a tiempo. Incluso se reconoce, de forma general, como un déficit de los programas, la alta proporción de cáncer de intervalo, que les resta efectividad y credibilidad.
Ahora bien, si frente a la oportunidad de salvar algunas vidas gracias al cribado (sean estas muchas o muchísimas, la opción pocas no se contempla en la propaganda de los programas aun cuando está más cerca de la realidad de lo que cualquiera esperaría), oponemos una ligera molestia durante la exploración, un poco de ansiedad para algunas de las mujeres, algún puñado de falsos positivos (con la consiguiente repetición del estudio y una dosis adicional de ansiedad), una posibilidad ínfima de cáncer radioinducido y un puñado de dólares… ¿quién se atreverá a poner en duda la continuidad de tales programas?. A los entusiastas del cribado todos estas pegas les parecen un asunto menor, comparado con el tremendo beneficio esperado. Y seguramente lo son (o lo serían si el beneficio fuera realmente tan tremendo).
Pero, ¿y esa quinta eventualidad de nuestra lista?, ¿realmente puede el cáncer de mama, detectado por el cribado, remitir sin tratamiento o progresar tan lentamente que no llegue nunca a poner en riesgo la salud de la persona afectada? Si esta eventualidad ocurriera, es decir,  si la enfermedad que el cribado ha detectado, dejada a su libre evolución, hubiese remitido espontáneamente o simplemente nunca hubiera llegado a evolucionar a lo largo de la vida de la persona diagnosticada, entonces estaríamos ante lo que conocemos como sobrediagnóstico, y todas las acciones terapéuticas iniciadas por este resultado no serían sino sobretratamiento y no tendrían ningún efecto beneficioso en la salud de la persona afectada pero sí todos los efectos perniciosos. Esta posibilidad puede parecer extraña al público general o no especializado, dada la visión que tenemos del cáncer como una enfermedad inexorable que tarde o temprano, aun partiendo de una etapa latente, terminará por poner en serio riesgo la vida de la persona enferma, si no termina, lamentablemente, venciéndola. Pero no lo es. De hecho el sobrediagnóstico ocurre y, a tenor de los últimos datos publicados, ocurre en una proporción tan importante que hace muy difícil seguir defendiendo la continuidad de los programas de cribado mamográfico.
El sobrediagnóstico es un daño colateral de cualquier técnica diagnóstica, pues la clasificación como patológica de una situación, aun siendo acertada utilizando nuestro criterio diagnóstico, no significará necesariamente en todos los casos la aparición de la enfermedad a lo largo de la vida de la persona a la que se le diagnosticó. Y no debe confundirse con un falso positivo, dado que este representa un tipo de error que puede reducirse sin más que repetir la exploración, o acompañarla de otras técnicas diagnósticas que, con gran probabilidad, acabarán por identificar y corregir dicho error (con un coste económico y en ansiedad que no nos detendremos a discutir, asumiendo que es aceptable en cualquier caso).
El sobrediagnóstico en el cribado mamográfico está principalmente asociado al diagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS). Esta patología no tiene efecto sobre la salud de la persona afectada en un porcentaje considerable de casos (hasta en un 75% de casos según algunas estimaciones) pero, una vez diagnosticada y dado que es imposible saber a priori si el caso evolucionará o no, pone en marcha toda la maquinaria terapéutica disponible: cirugía, radioterapia (y esto son ya palabras mayores, pues como sabemos tiene importantes efectos adversos y para el caso de la irradiación de mama implica un ligero incremento del riesgo de muerte) e incluso quimioterapia. Pero el sobrediagnóstico y sobretratamiento no sólo afecta al CDIS, también es posible observar cierto grado de remisión espontánea o latencia asintomática en el caso de cáncer invasivo.
También en los últimos años han aparecido las revisiones oficiales de toda la evidencia a favor del cribado por parte de organismos estatales responsables de los programas. En el año 2009 la del U.S. Preventive Services Task Force, también en 2009 la de The Canadian Task Force on Preventive Health Care y en 2012 la de The Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, promovido por el Department of Health. Aunque sus conclusiones se mantienen favorables a la continuidad de los programas (eso sí, definitivamente reconocen como no justificado el cribado para mujeres menores de 50 años), aparecen en estos informes (más en el canadiense que en el estadounidense y más en este que en el inglés) signos de un relativo alejamiento de esa defensa radical que dominó el debate durante el final del pasado siglo. En el primero de estos informes se reconoce ya que algunos especialistas consideran el diagnóstico y tratamiento del carcinoma ductal in situ (DCIS por sus siglas en inglés) una consecuencia adversa del cribado, que esta patología implica tasas de intervención muy altas (44% de mastectomías, y hasta el 30% con lumpectomía o radiación), y que solo el 6% de la población conoce este hecho (lo cual es ya mucho, si tenemos en cuenta que ninguno de los panfletos de los programas lo menciona siquiera, vulnerando con ello principios elementales sobre consentimiento informado, ni siquiera el del NHS inglés, publicado el pasado año). En la última de esas revisiones, la inglesa, se realiza una valoración de la probabilidad de sobrediagnóstico, si bien los valores finalmente asumidos se encuentran muy por debajo de los que suministran la mayoría de análisis (entre un 15 y 40%, llegando en algunos estudios hasta el 60%, referido al total de cánceres detectados por el cribado). Con tales números es obvio que el sobrediagnóstico es un asunto que debe ser considerado muy seriamente, como prueba el que importantes revistas especializadas hayan puesto en marcha proyectos específicos relacionados con este problema y que en septiembre de 2013 tuviera lugar una primera conferencia científica internacional sobre el asunto que se repetirá este mismo año (http://www.preventingoverdiagnosis.net/). Y no solo en cáncer de mama y mamografía, el sobrediagnóstico es un problema que afecta a cualquier intento de detección precoz de una enfermedad antes de la aparición de síntomas (http://jnci.oxfordjournals.org/content/102/9/605.abstract o http://www.bmj.com/highwire/section-pdf/587561/5/1). Pero durante mucho tiempo tanto defensores como detractores, salvo honrosas excepciones, han pasado de puntillas, en el mejor de los casos, sobre este asunto, que debería considerase el riesgo más importante de los programas de cribado y el que más dudas arroja sobre su utilidad y continuidad.
Mi discurso hasta ahora puede parecer confuso. Lo es intencionadamente, pues tal ha sido la situación del debate en los treinta años que han pasado desde que comenzaron los primeros programas. Es prácticamente imposible seguir cada publicación, cada nuevo dato, y éstos son citados y recitados, revisados, corregidos en uno u otro sentido. Al final la sensación puede ser la de que es muy difícil resolver objetivamente este debate, pues para ello sería necesario realizar un gigantesco ensayo en el que se pudiera valorar el impacto poblacional del programa en la incidencia y curación por estadios y edades, implicando generaciones para evaluar a lo largo de la vida de las mujeres cribadas y para ello serían necesarios al menos treinta años.
Pero resulta que discutiendo y discutiendo, ¡ya han pasado esos treinta años! Y tenemos, no un ensayo, sino el experimento completo, pues los programas fueron implantados y auspiciados por los gobiernos de países bien dotados de recursos, de forma que cientos de miles, millones de mujeres, han sido cribadas durante largos periodos de tiempo. Veremos qué nos dicen los resultados de ese enorme experimento… pero lo veremos en el próximo post.