¿Y qué hay de nuevo sobre el cribado mamográfico? (Parte 1 de 3)

Como por destinos y azahares dejé pendiente de conclusión mi post sobre cribado mamográfico en mi blog personal “Rayos y centollas”, retomaré aquí el asunto incorporando cuanto de nuevo en la materia ha ocurrido en los últimos meses. Pero para no obligar al lector a leer aquel primer post en su lugar original, lo traigo a DCF, con algunas modificaciones y entregado en dosis pequeñas. Calculo que serán necesarias tres partes. Espero no ponerme cansino.

¿Que es el cribado?

Si estás leyendo esta página, muy probablemente conoces la respuesta a esta pregunta y, más aún, sabes ya de la polémica asociada a esta práctica médica. Aún así, deja que dedique unas líneas para explicárselo a aquellos lectores menos familiarizados.

El cribado diagnóstico, de cualquier tipo, consiste en la realización periódica de determinadas pruebas diagnósticas sobre una población, presumiblemente sana, con objeto de detectar una enfermedad determinada (generalmente algún tipo de cáncer, aunque existen campañas de cribado sobre otros tipos de enfermedades) antes de que dicha enfermedad se manifieste clínicamente, es decir, muestre sus síntomas, lo que generalmente se asocia a que la enfermedad se encuentra en un estado más avanzado.

Para confiar en que este cribado tenga un efecto beneficioso en la salud de la población, deberemos asumir ciertas hipótesis. Pero la hipótesis fundamental sobre la que una práctica así se sustenta es que una detección temprana de la enfermedad facilitará su manejo y tratamiento, que será así menos agresivo y más efectivo. Esta hipótesis suena tan atractiva y a la vez tan convincente que es difícil sustraerse a su encanto, pero podría no ser cierta o, aun siendo cierta, llevar aparejadas contrapartidas muy costosas no sólo en términos monetarios sino también en resultados clínicos.

Pero ¿cómo podría resultar perjudicial realizar el cribado de una enfermedad?, ¿que efectos adversos puede tener?. En el peor de los casos podemos imaginar que la detección precoz de la enfermedad no mejore la probabilidad de curación o la evolución pero, ¿un efecto negativo?.

Cuando leemos alguna opinión contraria a las campañas de cribado es fácil caer en la tentación de pensar que tras esas críticas se esconde sólo un análisis económico realizado por gente más preocupada por el dinero que por la salud de la población… (Mire usted… ¡como si lo uno y lo otro fueran asuntos independientes!. Por supuesto debe preocuparnos la eficiencia económica de las acciones de salud pues cada euro mal gastado es un euro menos para invertir en medidas realmente útiles). Pero no, al analizar los pros y contras del programa de cribado mamográfico no hablaremos, o al menos no especialmente, de dinero, pues, por desgracia, ese no es en este caso el problema más urgente (aunque en estos tiempos de crisis pueda parecer increíble).

El cribado mamográfico

Entre los programas de cribado existentes el que cuenta con un mayor reconocimiento público y, hasta ahora, una mayor inversión ha sido, sin duda, el cribado de cáncer de mama por mamografía o, más sencillamente, cribado mamográfico. Y ello a pesar de haber estado puesto en tela de juicio y haber suscitado una importante polémica entre expertos (básicamente entre radiólogos y oncólogos, los principales defensores del programa, y los epidemiólogos, críticos con éste y otros programas similares).
El cribado mamográfico consiste en la realización periódica de una serie de exploraciones radiológicas de la mama sobre un determinado segmento de la población femenina sana. La periodicidad, la técnica de exploración y el segmento de población (población diana), varían de un programa a otro. Y sigue existiendo cierto desacuerdo entre las autoridades sanitarias de los distintos países sobre cual es la configuración óptima, pero de forma general podemos decir que consiste en la exploración de ambos senos, con dos proyecciones radiológicas, cada dos o tres años y para mujeres entre 50 y 70 años.

La exploración se realiza empleando un equipamiento específico, conocido como mamógrafo, especialmente diseñado para facilitar la colocación del pecho en proximidad al sistema receptor de imagen y utilizando un haz de rayos X de baja energía (25-40 keV) lo que permite aumentar de forma significativa el contraste y la resolución de la imagen, haciendo detectables las pequeñas microlesiones (ligeramente más densas que el tejido sano circundante) indicativas de malignidad. Tradicionalmente, la imagen era capturada en una película radiográfica, similar a las empleadas en otras técnicas radiográficas pero con una mayor resolución, contraste y latitud (a fin de poder reflejar, en una sola exposición, toda la gama de grises producida por el espesor variable del seno causado por su natural forma) pero en la actualidad se imponen los sistemas digitales de tipo DR (Direct Radiography, para distinguirlos de CR, Computed Radiography, otro modo de imagen digital basados en fósforos fotoestimulables… Suena divertido, esto) de alta resolución, que si bien sobre el papel tienen algunas características superiores, no termina de estar claro si han supuesto una mejora sustancial en cuanto a la capacidad diagnóstica y la reducción de dosis  (a ver, ¿alguien por ahí que se anime a escribir un post sobre esto?)

La polémica

La polémica sobre el cribado mamográfico es asunto que viene de largo, casi desde el momento mismo en que los principales ensayos para dilucidar la utilidad de dichos programas fueron realizados entre los años 70 y 80. Esas primeras críticas se centraron en el riesgo carcinogénico de las dosis de radiación empleadas. La probabilidad de inducir un cáncer con dosis tan bajas como las empleadas en mamografía es realmente baja (aunque no lo era tanto en aquellos primeros programas, en los que el equipamiento no era óptimo y las dosis no tan bajas), si bien debemos tener en cuenta que esa dosis depende de la morfología (tamaño y densidad) de la mama, y para cierto grupo de mujeres puede resultar en una probabilidad no despreciable (a ver, ¿otro voluntario?).
En el último decenio del siglo pasado encontramos ya otras importantes críticas al cribado, basadas en lo que podemos llamar prejuicios clínicos, en el sentido de que tenían tras de sí poco más que importantes dosis de sentido común y dudas razonables sobre los ensayos realizados o en realización, pero no evidencias en su contra.
Pero la verdadera tormenta contra los programas de cribado tienen como punto de arranque la revisión que la Cochrane publica en el año 2000 (te recomiendo que te informes sobre la naturaleza de esta organización, seguro que te interesa, así que te dejo el link a la wikipedia aquí).
En aquella primera revisión los autores analizaban, desde un punto de vista metodológico, la calidad de los siete ensayos considerados fundamentales para el establecimiento de los programas de cribado. Como resultado de este análisis concluyeron que cinco de esos siete ensayos debían ser rechazados por no cumplir los requerimientos científicos necesarios. Tras esta criba, los dos ensayos resultantes no mostraban evidencia alguna de una reducción en el número de muertes por cáncer de mama entre las poblaciones cribadas, a pesar del importante aumento en el número de mujeres diagnosticadas y tratadas.
Hay que destacar que aquel primer informe se realizó a petición de las autoridades sanitarias suecas, que no terminaban de entender por qué, a pesar de lo que los ensayos realizados hasta entonces parecían afirmar, la mortalidad por cáncer de mama entre la población cribada en ese país no mostraba una reducción significativamente mayor que la observada en la población no cribada.

La revisión Cochrane ha sido actualizada en 2013 y en dicha actualización, que incluye toda la evidencia disponible hasta la fecha, las conclusiones son aún menos favorables al cribado. Su lectura es obligada para cualquier interesado en este asunto.
Pero si no quieres leer tanto, espera a las siguientes entregas de este post, en las que resumiremos esa información, junto con algún estudio novedoso y esclarecedor. Prometo no tardar.