Sobre modelos sanitarios: el Soviet contra el Capital.

Se suele decir que a medida que envejecemos vamos mostrando cada vez más interés en la economía. Al menos en mi caso el dicho se cumple: sí me interesa la economía y soy consciente de que envejezco, lo cual me alegra, ya que la única alternativa conocida a envejecer es estar muerto.

La definición de economía que más me gusta es aquella que la define como una ciencia, social pero ciencia a fin de cuentas, que estudia la asignación de recursos finitos que tienen usos alternativos. Un error frecuente es el de pensar en términos exclusivamente de dinero y con ello nos perdemos la parte más excitante del asunto, la economía del comportamiento, encargada del estudio de las decisiones humanas, sean éstas racionales o no. Dentro de este campo os recomiendo a Dan Ariely, célebre conferenciante de charlas  de TED e investigador del Duke University, al que he tenido el gusto de seguir en un curso a través de la plataforma de cursos online gratuitos Coursera.

En los últimos años he podido comprobar que la economía está en boca de todos, gracias a esta dichosa crisis de la que dicen que vamos saliendo. Si hay algo positivo en las crisis es que nos obligan a poner patas arriba muchos conceptos hasta entonces asentados y la sanidad es uno de ellos. Esto no es exclusivo de España, sólo hay que fijarse en los problemas de Obama para instaurar el llamado Obamacare. La diferencia es que mientras que en España hablamos de la privatización de servicios sanitarios, en Estados Unidos se discute sobre cómo universalizar la cobertura médica y reducir a la vez el nivel de gasto sin deteriorar la calidad.

Si ahondamos en el asunto, el debate es complejo y no existe un modelo sanitario claramente superior, sino que todos tienen sus fortalezas y flaquezas. Además hablamos de un tema en el que existe un sesgo de opinión muy marcado en función de las ideas políticas; las izquierdas y las derechas se acusan mutuamente de sacralizar o demonizar la sanidad pública.

Fotograma de la película «1984», Michael Anderson (UK, 1956)

En el modelo sanitario vigente, al que podríamos llamarlo maliciosamente “soviético”, el estado es el encargado de proveer de la red asistencial, hospitales, equipamiento, personal… y además se encarga de pagar las facturas. Es un modelo simple que asegura una cobertura amplia de la población y que además resulta barato (9.3% del PIB). Hasta aquí genial, sobre todo si tenemos en cuenta los indicadores de salud de la OCDE del 2013, en los que queda patente que no lo hacemos mal comparándonos con otros países de nuestro entorno (véase esperanza de vida, tasas de supervivencia a cáncer, infartos, errores médicos hospitalarios, diabetes…).

«At the time of the Louisville flood», Margaret Bourke-White para la revista LIFE (USA, 1937)

El modelo opuesto, “el capitalista”, es representado de manera extrema por los Estados Unidos, que tiene el sistema más caro del mundo (17,7% del PIB) y el menos igualitario, con alrededor del 15%  de la población carente de cualquier tipo de seguro médico. Además de ello, los indicadores de salud de la OCDE del 2013 les dejan un poco en evidencia ya que obtiene resultados muy discretos siendo generoso.

Siendo estos los datos, ¿cuál de los dos sistemas necesita una reforma? Posiblemente los dos (aunque más y más profunda el americano). Centrándome en el caso español, que el sistema sea barato se sustenta en dos grandes pilares: al tratarse de un monopolio, se permite pagar comparativamente poco a los profesionales de alta cualificación, (médicos datos del 2006 desde entonces la diferencia ha aumentado considerablemente, físicos, biólogos…) y además decide arbitrariamente el catálogo de prestaciones y su calidad (listas de espera inadmisibles, urgencias colapsadas, libre elección de centro…).

Por supuesto, entre estos dos existen modelos mixtos, por ejemplo, durante mi residencia en Donostia era habitual atender a ciudadanos del otro lado de la frontera que acudían indispuestos tras acudir a sidrerías e ingerir txuletones descomunales solo aptos para los nativos. Tras la correspondiente atención médica, todos ellos echaban mano de la cartera para pagar y quedaban gratamente sorprendidos al comprobar que no cobrábamos nada. No conozco su sistema en profundidad, pero me consta que incluye algún tipo de pago al recibir la prestación y los ciudadanos reciben posteriormente del estado todo o parte de dicho pago en función de la renta.

Un riesgo del modelo “soviético” es que al igualar salarios y condiciones laborables, desincentiva el esfuerzo por alcanzar la excelencia, que descansa casi exclusivamente en la mayor o menor motivación de los profesionales, y todos conocemos casos en uno y otro sentido. En definitiva, existe un riesgo importante de regresión a la media o, dicho de otra manera, una tendencia a la mediocridad. En esto sí que es superior el modelo “capitalista”, con su avidez por la riqueza fomenta la competición por ser los mejores en cada campo y así conseguir mejores salarios y condiciones laborables para los trabajadores que alcanzan gran desempeño. No es casual que los centros más avanzados y punteros a la vez que elitistas estén ubicados en Estados Unidos.

Como aficionado al deporte de riesgo me voy mojar y os voy a dar mi punto de vista. Hay ciertas cosas en el actual modelo español que son una joya y a las que no podemos renunciar de ninguna manera. Poniendo el foco en nuestro ámbito de actuación, no puede haber ningún cáncer sin tratar por un mal diseño del sistema y además ese tratamiento debe ser el mejor posible dentro de las posibilidades que nos dan nuestros recursos. En mi opinión tan solo existen dos tipos de sanidad, la buena y la mala. Mi receta pasaría, entre otras cosas, por mantener el sistema actual pero integrando mecanismos de evaluación para dotar de más recursos a los centros que mejores resultados obtengan e incluso dentro de los centros diferenciar condiciones y/o salarios en función de la producción y valía de cada profesional. De esta manera se crearía una especie de competitividad entre centros y dentro de los centros, abandonando esa política tan extendida de “te ofrezco poco pero también te exijo poco”. Con ello escaparíamos de la regresión a la media y tenderíamos a decantar la mediocridad. Realmente no es algo nuevo, ya lo describe Charles Darwin, en su libro de 1859, On The Origin Of Species, que no sobrevive ni el más fuerte ni el más rápido sino que el que mejor se adapta.

Yo soy de Bilbao y estoy preparado para competir, ¿y tú?