¿Qué es la radioterapia intraoperatoria? (parte I de III)

La mayor parte de los tratamientos de radioterapia corresponden a dos grandes ramas: la teleterapia —etimológicamente radioterapia a distancia— o radioterapia externa, en la que los haces de radiación ionizante se generan en el exterior del paciente y penetran en los tejidos; y la braquiterapia —etimológicamente radioterapia cercana—, que consiste en situar la fuente de la radiación en la superficie o en el interior del organismo mediante la inserción de catéteres en estos tejidos de interés o de aplicadores en cavidades naturales del cuerpo humano.

Aunque existe otro modo de administrar la radioterapia que combina elementos de las técnicas arriba citadas. Se trata de la radioterapia intraoperatoria, que se distingue porque se practica durante la intervención quirúrgica del paciente. Así, esta técnica expone el interior de dicho paciente a la radiación generada fuera de éste, o bien permite la inserción de una fuente radiactiva o de un generador de radiaciones en unas condiciones que no se podrían alcanzar en una aplicación de braquiterapia intersticial o intracavitaria.

Los autores contemporáneos en la materia Mario Krengli y Felipe Calvo han sintetizado con claridad la historia de la técnica. Dichos radiooncólogos nos cuentan que la primera radioterapia intraoperatoria documentada la realizaron en la ciudad de Barcelona Comas y Prió en 1905 y que se trató de un cáncer de endometrio irradiado con rayos X de kilovoltaje. En las décadas posteriores las experiencias en el campo se limitaron al uso de estas radiaciones en cánceres abdominales, torácicos y de cabeza y cuello. Sin embargo, en los años 1960, el radiólogo japonés Mitsuyuki Abe inició la aproximación moderna a la técnica en la Universidad de Kioto con la administración de una  dosis absorbida elevada en una sola sesión por medio de rayos gamma provenientes de una unidad de telecobaltoterapia y de haces de electrones generados por un betatrón. Más adelante se extendieron los tratamientos con aceleradores lineales de electrones convencionales. En los años 1990 aparecieron los aceleradores lineales móviles de electrones diseñados exclusivamente para la realización de la radioterapia intraoperatoria. A su vez, los generadores miniaturizados de rayos X también se introdujeron en la práctica clínica.

Tratamiento de radioterapia intraoperatoria de Comas y Prió en 1905

En la radioterapia intraoperatoria actual, la cirugía reseca el máximo tejido maligno posible, expone el tejido susceptible de ser irradiado por presentar algún resto tumoral irresecable o estar microscópicamente afectado, e intenta alejar de la zona el tejido sano. La radiación se administra en una sola sesión como tratamiento único o como sobreimpresión de un tratamiento anterior. En función de este factor y de la decisión clínica se prescriben dosis absorbidas que van de los 9 Gy a los 21 Gy. Los equipos utilizados son aceleradores lineales de electrones de uso convencional o aceleradores móviles específicos, generadores de rayos X de hasta 50 keV y unidades de braquiterapia de tasa de dosis alta (HDR) con fuente de Ir-192.

Acelerador lineal de electrones móvil en el quirófano

Colocación del aplicador en un acelerador de uso general

En el caso de los aceleradores se utilizan haces de electrones de diversas energías, que se conducen del cabezal de la máquina al lecho tumoral mediante aplicadores cilíndricos telescópicos. Las localizaciones más tratadas comprenden mamas, rectos, próstatas, extremidades y páncreas. Los equipos de kilovoltaje precisan un aplicador que sitúa el tejido, fundamentalmente el mamario, a cierta distancia de la fuente. Por último, en el caso de la HDR se precisa la colocación de un aplicador flexible (HAM, Harrison-Anderson-Mick) en contacto estrecho con el tejido de interés. Dicho aplicador contiene unos tubos flexibles paralelos que dirigen el recorrido de la fuente durante la irradiación de cánceres colorrectales, de cabeza y cuello y ginecológicos.

Radioterapia intraoperatoria con un generador de rayos X miniaturizado. Cortesía de Tamara Hernández (Aplicaciones Tecnológicas)

Equipo de rayos X miniaturizado y preparación de su uso en una radioterapia intraoperatoria de mama. Cortesía de Elena Aspe (Carl Zeiss Meditec Iberia)

Hasta aquí la presentación general de la radioterapia intraoperatoria. Próximamente relataremos cuál fue nuestra experiencia en la implementación de la técnica en el Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón y el esfuerzo realizado; y en la última entrada nos centraremos en los aspectos físicos de la radioterapia intraoperatoria con electrones.

Para saber más:

• Clinical and technical characteristics of intraoperative radiotherapy. Analysis of the ISIORT-Europe database. Krengli M, Calvo FA, Sedlmayer F, Sole CV et al. Strahlenther Onkol. 2013 Sep;189(9):729-37. doi: 10.1007/s00066-013-0395-1. Epub 2013 Jul 12.

• Present status and future directions of intraoperative radiotherapy. Debenham BJ, Hu KS, Harrison LB. Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):e457-64. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70270-5. Review.

• Intraoperative irradiation: Techniques and Results. Gunderson, L.L., Willett, C.G., Calvo, F.A., Harrison, L.B., eds. Nueva York: Humana Press, 2011. 529p. ISBN 978-1-61779-015-7.