Podría tratarse de un ‘Déjà Vu’: Transición de la planificación de tratamientos en 2D a 3D

Mientras leía el post de Naia Pereda sobre la radioterapia en países en vías de desarrollo, se me ocurrió traeros aquí mi propia experiencia en la transición desde los sistemas computarizados de planificación de tratamientos (en adelante, TPS, de las siglas en inglés Treatment Planning Systems) 2D a los 3D, y hablaros sobre los retos a los que me tuve que enfrentar cuando trabajaba en el Hospital Universitario Madre Teresa en Albania.

Nací en Peshkopi, una pequeña ciudad situada al noreste de Albania en 1979. Cuando terminé la escuela secundaria, en 1998, Albania estaba atravesando uno de los periodos más inestables de la era post-comunista. Mis padres decidieron asumir el riesgo de trasladarse a Tirana con el fin de que mi hermana y yo pudiésemos comenzar nuestros estudios en la universidad. Opté por estudiar Ciencias Físicas en la Universidad de Tirana, lo que resultó chocante ya que la tendencia en aquel momento era estudiar Económicas, Derecho o Medicina. Escogí el camino menos transitado. Nunca imaginé que esa decisión me llevaría a formar parte de ese afortunado grupo de personas que aman su trabajo. Por pura casualidad me enteré de la existencia de dos vacantes en el Hospital Madre Teresa y conseguí una de ellas, la probabilidad estaba de mi lado, eso sí, ya que para estas dos vacantes nos presentamos dos personas. Empecé a trabajar allí en 2005 como físico médico en el Servicio de Oncología (Departamento de Radioterapia), y recientemente me he trasladado a Noruega, donde sigo trabajando en el mismo campo. He de admitir que ‘mi’ transición ha resultado realmente suave y fácil. La experiencia ha sido muy sorprendente para mí, viniendo de un país en vías de desarrollo donde a veces tenía que comprar papel A4 para imprimir los planes de tratamiento. Imagino que este tipo de cosas marca la diferencia entre países ‘en desarrollo’ y ‘desarrollados’.

Entrada del Hospital Universitario Madre Teresa en Tirana (Albania)

Albania es un país pequeño, de 3.6 millones de habitantes, situado en el sudeste de Europa, justo encima de Grecia y a solamente 74 km de Italia. La capital de Albania es Tirana, y es allí donde se encuentra el único centro público, el Hospital Universitario Madre Teresa, que ofrece servicios de radioterapia. También existe un hospital privado que ofrece, desde 2010, tratamientos de radioterapia, gracias a los dos aceleradores lineales que tiene instalados. Pero, aunque los precios son bajos comparados con los que se ofrecen fuera del país, no todo el mundo puede permitírselo. De acuerdo con los datos oficiales, hay unos 4500 casos nuevos al año, de los cuales 3000 necesitarían ser tratados con radioterapia. De todas formas, yo creo que el número de casos debe de ser superior puesto que el registro nacional del cáncer está aún en construcción (y llevará algunos años tenerlo). La demanda de tratamientos de radioterapia por parte de los pacientes supera con creces los servicios disponibles.

Equipo de cobaltoterapia del Hospital Madre Teresa

El departamento público de radioterapia se estableció en 1965. La figura 1 resume su infraestructura y los recursos humanos disponibles en dos periodos distintos. Dos cosas saltan a la vista, que durante casi 50 años, hemos utilizado unidades de Cobalto para el tratamiento, y que el único cambio destacable ha sido la introducción de la técnica de tratamiento por braquiterapia.

Infraestructura y recursos humanos en radioterapia, Servicio de Oncología del Hospital Universitario Madre Teresa

La figura 2 muestra un diagrama con la reorganización de los recursos disponibles desde el año 2002. Como puede observarse el primer sistema de planificación 3D se instaló en el año 2006, a lo que siguió la instalación de un simulador CT y otra unidad de Co-60 en el año 2008 y las mejoras en la técnica de braquiterapia ya mencionadas.

Figura 2: Diagrama sobre la reorganización del equipamiento en radioterapia en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Madre Teresa

Como país en vía de desarrollo con recursos financieros y técnicos limitados, nuestro principal apoyo ha venido de organizaciones como la OIEA (Organismo Internacional de Energía Atómica) y el PACT (Programme of Action for Cancer Therapy), las cuales nos están ayudando a implementar una serie de proyectos con el objetivo de mejorar nuestra infraestructura y elevar la calidad de los tratamientos y servicios prestados.

Personal de Radioterapia junto con los expertos de QUATRO (OIEA)

Superar la limitación en los recursos técnicos para ser capaces de utilizar los TPS de forma exitosa y con eficacia sigue siendo uno de nuestros mayores retos. Desde 1965 hasta principios de los 90, las distribuciones de dosis se calculaban manualmente. Tras instalar un TPS en 2D a principios de los 90, el hospital comenzó a ofrecer mejores tratamientos y servicios de radioterapia, pero esta situación duró poco debido a que el PC del sistema de planificación 2D fue robado durante los disturbios civiles causados por la gran inestabilidad política y económica por la que atravesaba el país. Después de aquello se trabajó sin planificador casi diez años, ya que el primer TPS 3D no se instaló en la clínica hasta 2006. En cuanto a mí misma, empecé a trabajar en el hospital en 2005. Aparte de cómo emplear las formas básicas de cálculo de los tiempos de tratamiento y de cómo generar gráficos simples para calcular la profundidad de tratamiento en cánceres de mama basándome en los registros limitados que existían, no recibí formación preliminar alguna, y tampoco contaba con profesionales experimentados a los que pedir ayuda. El físico anterior se había retirado, y mis compañeros eran jóvenes y sin experiencia como yo.

Uno de los mayores desafíos en aquel momento, que no queda tan lejos en el tiempo, fue la transición desde los TPS 2D a los 3D. Fue una tarea enorme dado que involucraba a todo el equipo multidisciplinar. Fue necesario formar a todo el personal para poder facilitar la implementación del CRT 3D. Además hubo que resolver cuestiones de aprovisionamiento de equipamiento garantizando su calidad, un requisito esencial y un reto en sí mismo.

Palnificación de cabeza y cuello con el 3D TPS XiO

Era, así mismo, imprescindible tener buena coordinación y un entendimiento claro de las asignaciones de tareas y responsabilidades de todos los miembros del personal. Para el técnico radioterápico era muy importante saber cómo modelar bloques personalizados, y familiarizarse con las técnicas SSD y SAD. Tenían que aprender, además, a reconocer y apreciar la importancia de la inmovilización y de la puesta en tratamiento del paciente. Para el oncólogo radioterapeuta, el concepto y la delineación de los GTV, CTV y PTV era nuevo y tuvieron que enfrentarse a la implementación de protocolos clínicos adaptados a los conceptos de evaluación de los planes de tratamiento y los histogramas de dosis volumen (DVH, de sus siglas en inglés). Para el físico médico, la puesta en marcha de las unidades de Cobalto-60 y el modelado de la máquina y del haz era totalmente nueva, y hubo que realizarla sin ninguna ayuda externa (aunque, claro está, se hizo después de una etapa de formación).

Tuvimos algunos problemas con la adquisición de imágenes CT en posicionamiento de tratamiento, en particular con algunos tratamientos de mama, puesto que el orificio del CT no era lo suficientemente ancho. La falta de dispositivos de inmovilización era uno de los problemas que afectaban a la reproducibilidad en la puesta de los pacientes. Solamente contábamos con tableros de mama; lo mismo ocurría en cada máquina y en el CT. Las máscaras se utilizaban (y aún se utilizan) más de una vez, esto es cuando un paciente termina su tratamiento se utiliza para otro paciente; éstas, a su vez, provienen de la donación de una clínica de EEUU tras ser desechadas después de ser utilizadas por un solo paciente.

A pesar de que el TPS permite obtener planes conformados 3D muy buenos, tuvimos que tener en cuenta otras limitaciones que dependen de factores como:

• el número de pacientes tratados por día, que puede ir de los 70 hasta los 95 pacientes en una sola máquina
• las especificaciones geométricas de la máquina
• la falta de una inmovilización precisa
• la falta de bloques personalizados, lo cual supone que hay que colocar manualmente bloques estándares
• la inserción manual de datos de tratamiento en la unidad de Cobalto
• la ausencia de registros electrónicos que reflejen cómo se desarrolla el tratamiento, y si se desarrolla o no (aunque, claro está, existen registros gráficos manuales).

Así pues, el físico médico debe limitar los planes de tratamiento a no más de 4 campos para un PTV. Evitamos por completo el uso de campos oblicuos con la técnica SSD, ya que eso supondría que el técnico de radioterapia tendría que mover a los pacientes desde un punto de entrada en dos direcciones, lo cual supondría más tiempo de tratamiento y aumentaría el error de posicionamiento. El uso de campos oblicuos en la técnica SAD es posible sólo si los bloques no son necesarios o el isocentro no es muy profundo. El uso de cuñas físicas depende del tamaño de campo. La protección de los órganos de riesgo debe realizarse mediante bloques, que se interponen en el haz, con formas geométricas predefinidas (rectángulos, triángulos, etc), lo que limita la planificación de los tratamientos.

En cuanto al aseguramiento de la calidad implementamos un protocolo de control de calidad para el TPS en nuestra clínica, basándonos en las Guías TRS 430 de la IAEA, llevando a cabo tests las descripciones anatómicas, la precisión geométrica del campo de radiación, la verificación de la dosis y el tiempo de radiación para diferentes campos. En un intento por aumentar la calidad dentro de la clínica, teniendo en cuenta la nuestras limitaciones, y a través de un proyecto para mejorar el centro de radioterapia promovida por la OIEA, participamos en una campaña QUATRO (del inglés: Quality Assurance Team for Radiation Oncology) cuyo objetivo era proporcionar una evaluación externa del procedimiento radioterápico completo. Se realizaron controles dosimétricos externos mediante TLD irradiados que fueron remitidos por vía postal a la OIEA. En lo que respecta a los aspectos físicos los resultados de estas auditorías fueron satisfactorios.

Si bien los sistemas de planificación 3D abrieron nuevos escenarios para poder implementar nuevas técnicas de tratamiento de cáncer, este no es el único aspecto importante para aumentar la calidad de los tratamientos. La planificación y el cálculo de dosis son una etapa crucial en radioterapia, pero puede quedar invalidada si la administración no tiene lugar como se ha planeado. Para garantizar la correcta administración de la dosis ésta debe además registrarse y verificarse. Ha llegado el momento, también, de dejar atrás los tratamientos con la máquina de cobalto y empezar a utilizar unidades de tratamiento tecnológicamente superiores. Esto permitiría que todos los pacientes en Albania tuviesen la oportunidad de recibir un tratamiento con el mismo nivel exactitud y precisión que los pacientes del resto de Europa. Esta modernización de los equipos daría acceso a los pacientes al estado del arte en técnicas de administración de radioterapia, y junto con un enfoque multidisciplinar que tenga en cuenta las circunstancias personales de cada paciente, personalizar los tratamientos de acuerdo con sus necesidades específicas e individuales.

Este ha sido mi deseo más firme desde mi primer curso de formación en Como (Italia) en el año 2006. Desde entonces he recibido formación en diferentes hospitales a lo largo de Europa (Instituto Curie en Varsovia, Grupo IMO en Madrid, Universidad de Viena, Universidad de Hamburgo, etc) y he tenido la oportunidad de participar, de algún modo, del progreso experimentado por la radioterapia en Europa: de la radioterapia conformada y las técnicas field-in-field a la IMRT, la Tomoterapia y el CiberKnife, al braquiterapia adaptativa, la VMAT/IGRT, las técnicas 4D y de control y monitorización respiratoria y la radiocirugía extracraneal, etc. En todas y cada una de estas ocasiones, he tratado de adquirir experiencia con el fin de adaptarla y trasladarla a las necesidades de mi hospital. A pesar de las ofertas para quedarme fuera, siempre he regresado con la ilusión de que formaría parte de la gran transformación en Albania. Con la esperanza de que los conocimientos adquiridos se convertirían en implementaciones prácticas y en última instancia, en una mejora en el resultado de los tratamientos de los pacientes.

Pero ha sido la decepción más absoluta la que me ha obligado a buscar un futuro diferente para mi desarrollo profesional. Me he dado cuenta de que permanecemos anclados en el tiempo no tanto por una cuestión de dinero como por una falta de visión. Una visión que se puede encontrar en un país como Noruega, donde se está instalando un segundo acelerador (Varian True Beam) incluso cuando el número de pacientes que se tratan al día es de 20 o 25. Un país, con tan sólo cinco millones de habitantes, pero en el que el gobierno ha planteado una estrategia para dotar de protonterapia a 4 de los 9 centros que disponen de radioterapia con el único y noble propósito de proporcionar el mejor tratamiento posible a todos los pacientes.