¿Podemos reducir la incidencia de cánceres secundarios producidos por la radioterapia?

Fuente de la imagen: Fotografía del primer paciente tratado de retinoblastoma en el primer acelerador lineal de uso clínico del Hospital de Stanford (extraída de http://lane.stanford.edu/med-history/index.html, bajo Creative Commons license Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0)

Es bien sabido que la radioterapia no sólo cura el cáncer, también lo provoca. Esto está resultando más evidente conforme aumenta la esperanza de vida de los pacientes gracias a los avances médicos. Entre estos últimos se incluyen las nuevas tecnologías que permiten realizar tratamientos radioterápicos más precisos.

En término medio, podría decirse que más de un 1% de los pacientes desarrollan a lo largo de su vida un segundo cáncer causado por el propio tratamiento. Su estimación exacta es muy compleja ya que por ahora no podemos saber a ciencia cierta si un cáncer ha sido producido por la radiación o por cualquier otra causa. Las estimaciones que manejamos actualmente se basan en experimentos de laboratorio, observación de trabajadores expuestos y supervivientes a bombas atómicas y a no más de una veintena de estudios clínicos. La escasez de estudios concluyentes puede deberse a las necesidad de amplios tamaños muestrales (debido a la incidencia relativamente baja) y a que dichos estudios deben hacer un seguimiento de pacientes durante décadas (un tumor secundario puede aparecer muchos años después de realizarse el tratamiento). A pesar de estos obstáculos, se tienen resultados que son muy variables dependiendo del sexo y edad de los pacientes, órganos y tejidos afectados, y dosis impartida en los tratamientos.

Yo destacaría los hallazgos encontrados en niños y adolescentes, para los que la probabilidad de desarrollar un segundo cáncer debido al tratamiento puede ser hasta 10 veces superior que para los adultos, siendo localizaciones especialmente sensibles el tiroides y la mama. La mayor incidencia puede deberse a que los jóvenes tienen más esperanza de vida si se curan del primer cáncer y, por tanto, más tiempo para sufrir un segundo cáncer. Pero también hay indicios de que son más radiosensibles que los adultos.

Respecto al efecto de la dosis impartida, una de las primeras conclusiones que encontramos es que el riesgo de sufrir un segundo cáncer aumenta con la dosis total y con la dosis por fracción. Si consideramos tratamientos radioterápicos en adultos con fraccionamientos convencionales, no hay evidencia clínica de aparición de cánceres radioinducidos en tejidos que reciban dosis acumuladas menores de 0,6 Gy (a aproximadamente 20 mGy por fracción). Si reciben entre 0,6 y 3,5 Gy, el riesgo de desarrollar un segundo cáncer es reducido, pero no despreciable. Sin embargo, por encima de los 3,5 Gy (aproximadamente 120 mGy por fracción) se da un cambio de tendencia en la que el riesgo aumenta apreciablemente con la cantidad de dosis impartida. De nuevo encontramos que los jóvenes son especialmente sensibles a la radiación ya que tienen un riesgo considerable de padecer cánceres en tiroides y mama si reciben tan sólo 100 mGy en dichas regiones anatómicas en una sola sesión.

Es evidente que la radioterapia aporta un beneficio neto a pesar de los efectos secundarios. Pero esto no es óbice para que tengamos en consideración el tema del cáncer radioinducido, sobre todo en niños y adultos jóvenes. Es imperativo que más estudios nos ayuden a determinar el efecto carcinogénico de la radiación y la relación entre dosis impartida y el riesgo de padecer nuevos cánceres. La mayoría de los estudios que manejamos actualmente tienen un seguimiento de varias décadas, por lo que los tratamientos realizados en su momento no disfrutaban del grado de conformación de la dosis que nos permiten los medios actuales. Pero a la vez que estamos disminuyendo la cantidad de tejido que recibe altas dosis, podemos estar aumentando la cantidad del mismo que recibe dosis bajas. No sería extraño encontrar un cambio en la probabilidad de sufrir un segundo cáncer tras un tratamiento radioterápico.  Y, ¿será esa probabilidad mayor o menor? Pues actualmente hay una gran controversia a este respecto.

A falta de que se aporten nuevos resultados, sí que existe suficiente evidencia como para tener en cuenta las siguientes consideraciones:

(i) En pacientes menores de 20 años debería evitarse la irradiación del tiroides y la mama y en el resto del organismo impartir dosis tan bajas como sea posible.

(ii) En adultos menores de 65 años debería minimizarse la cantidad de tejido que recibe una dosis acumulada por encima de 3,5 Gy.

No me atrevería yo a decir que estas consideraciones sean tan importantes como la dosis mínima que debe recibir un volumen de tratamiento o las dosis máximas que pueden impartirse a los órganos de riesgo. Pero ya que son muchos los tratamientos en los que encontramos que diferentes planificaciones cumplen las condiciones de dosis impartida a volumen de tratamiento y órganos de riesgo, ¿por qué no decidir que la mejor de ellas es la que tiene un menor volumen de organismo recibiendo más de 3,5 Gy?

Animo a los lectores a que ahonden en el tema y aprovechen este foro para aportar sus opiniones. Los datos presentados en este artículo has sido extraídos principalmente de dos revisiones: una de Maurice Tubiana publicada en 2009 en la revista Radiotherapy and Oncology denominada Can we reduce the incidence of second primary malignancies occurring after radiotherapy? A critical review, y otra de Herman Suit et al. publicada el 2007 en Radiation Research y llamada Secondary Carcinogenesis in Patients Treated with Radiation: A Review of Data on Radiation-Induced Cancers in Human, Non-human Primate, Canine and Rodent Subjects.