¿No parece excesiva una dosis de 50 Gy en pacientes tratadas de cáncer de mama?

Pregunta:
Buenas tardes, soy cirujano especialista en el tratamiento del cáncer de mama. Mi duda es la siguiente: Si 50 Gy es una dosis que produce la muerte en dos meses en general, ¿no parece excesiva la dosis de 50 Gy en pacientes tratadas de cáncer de mama?
Respuesta:
Bueno, como dice, una dosis de 50 Gy, es decir 50 J/kg puede ser una dosis letal, pero esto dependerá de la forma en que esta dosis se administre. Me explico, aunque necesitaré tiempo y espacio.
En general asumimos que el número de lesiones producido en una célula es proporcional al número de mutaciones, que a su vez es proporcional al número de ionizaciones producidas por la radiación en esa célula, el cual es a su vez proporcional a la energía absorbida por esa célula (Julios). Para conocer esa cantidad, los Julios absorbidos por la célula, podemos medir la dosis (J/Kg) y multiplicarla por la masa de la célula. Dado que esta masa es una propiedad de la célula podemos decir que su probabilidad de que esa célula sufra daño por radiación será proporcional a la dosis recibida, pero… ¡para esa célula!
Si irradiamos una sola célula con 50 Gy esa célula muy probablemente morirá… pero eso no pondrá en riesgo nuestra salud. Si irradiamos 1000 millones de células (1 gramo de tejido) muchas de ellas morirán, pero ello solo tendrá implicaciones serias según cuál sea el órgano afectado (será una leve fibrosis si se trata de un pulmón, que deberemos tratar pero no deberá tener mayores consecuencias, o podrá provocar un infarto si ocurre en la pared cardiaca, o algo peor en caso de afectar al cerebro, por ejemplo). Así que hasta aquí la primera parte de la respuesta, digamos «la parte del león», que podemos resumir, de forma jocosa si me lo permite diciendo: «con las radiaciones, el tamaño importa»
Pero aún hay más. Como puede imaginar, y siendo el organismo un ente vivo dotado de una increíble capacidad de respuesta y «autosanación» (seguro que, como cirujano, de esto tiene mucha más experiencia y sabe más que la mayoría, pues buena parte del éxito en su trabajo tiene que ver con este pasmoso poder), la lesión que esos 50 Gy producirán en el volumen irradiado dependerá mucho del tiempo que tardemos en administrarlos, y en esto no todos los tejidos son iguales, pues cada uno responde «a su manera», que diría Sinatra . La respuesta ante la lesión de los tejidos presenta dos estrategias diferentes.
Algunos tejidos, los más proliferativos, responden repoblando, es decir, sustituyendo las células muertas por nuevas células. Son tejidos como las mucosas y los propios tumores, en general poco diferenciados, de respuesta rápida a la radiación. Otros tejidos, más especializados, con células de muy alto valor biológico pues realizan funciones muy específicas y vitales, no pueden responder repoblando, pues la producción de tales células es lenta y costosa. Hablamos de células hepáticas, nerviosas, etc… Estas células responden al daño con otra estrategia: reparando el daño en el ADN. Es una estrategia costosa en términos energéticos, pero rentable cuando hablamos de células que son tan costosas de producir y tan valiosas.
Es como ese equipo HIFI y esa radio de la cocina. Si el primero se rompe, muy probablemente optará por llevarlo a reparar, pero si se rompe el segundo, lo más rentable será comprar uno nuevo. Así que, como es costumbre afirmar, el uso terapéutico de las radiaciones se basa (al menos en parte) en que los tejidos sanos más valiosos tienen mayor capacidad de reparar el daño que los tumores, los cuales están ahí, «a su bola», proliferando alocadamente sin detenerse a reparar nada. Pero debemos de tener en cuenta que estos tejidos «reparadores» presentan una característica más, que no puedo dejar de comentarte. Siendo como son células tan relevantes, con capacidades funcionales «extraordinarias», son células que en caso de funcionar de forma anómala puede poner en serio riesgo la vida del organismo. Así que evolutivamente han desarrollado una capacidad para «defenderse de sí mismas». Se trata de la apoptosis, suicidio celular o muerte activa. Cuando una de estas células «valiosas» percibe que su ADN ha sido dañado con demasiada severidad, lo cual podría implicar una mala reparación con el riesgo que eso supondría, no sólo no repara el daño sino que pone en marcha estos mecanismos suicidas. Como consecuencia, si la dosis administrada es excesivamente grande (más de 2 ó 3 Gy) estos tejidos responden más, y mueren más, que los tejidos tumorales, lo que provocaría efectos adversos intolerables… Así que para que la radioterapia funcione debemos fraccionar la dosis terapéutica en pequeñas dosis administradas secuencialmente, dosis suficientemente pequeñas para que los tejidos sanos no sufran la apoptosis y separadas en el tiempo para que los tejidos sanos puedan reparar el daño radioinducido pero, ¡ojo!, no podemos fraccionar en exceso, ni dejar pasar demasiado tiempo entre fracciones o la repoblación «vencerá» en esa carrera y beneficiaremos al tumor. Dado que la reparación del ADN es completa en 24 horas, una sesión diaria con una dosis cercana a 2 Gy será una solución eficaz y ha sido hasta ahora el fraccionamiento más usual (aunque se trata en todo caso de una carrera ajustada y cualquier demora debe, en algunos casos, ser tenida en cuenta y corregirse).
Pero incluso utilizando tamaños de fracción adecuados, el efecto en el tejido sano es una importante limitación de la radioterapia que sólo podremos superar… ¡reduciendo el volumen de tejido sano irradiado! Y esta reducción de volumen, lo que llamamos terapia conformada, es en definitiva la clave del éxito de la radioterapia (al menos por ahora) y por eso hemos hecho tantos esfuerzos tecnológicos para seguir mejorando en ese aspecto «geométrico-dosimétrico».
Y ¿por qué digo «por ahora»? Pues porque esperamos que en un futuro los desarrollos en genética nos permitan aprovechar potenciadores y atenuadores de la respuesta, o al menos discriminar los pacientes cuyos tejidos sanos «sobre-responderán» haciendo la radioterapia inviable, y aquellos» sub-respondedores» que podrán recibir dosis terapéuticas mayores, y esperamos que esas novedades impliquen una auténtica revolución en la especialidad.
Es decir, en resumen (que me pongo a charlar y no paro), esos 50 Gy no matan a las pacientes por dos razones:

•  porque se administran en un volumen limitado (la glándula y sus canales linfáticos asociados, como mucho)
• porque se administran de forma fraccionada

Un último dato: para matar a la mitad de un grupo de personas en una semana, basta no con 50 Gy, sino con 4-6 Gy… si esta dosis es recibida en todo el cuerpo y en una exposición aguda (instantánea), pero cada año algunas poblaciones humanas reciben de media 0.2 Gy en todo el cuerpo, lo que significa 4 Gy en 20 años, sin que ello tenga ninguna consecuencia epidemiológica en su estado de salud. De nuevo si me permite la broma, con las radiaciones «el tiempo cura mucho, aunque no lo cura todo»