El periplo que puede ser aprender a hacer dosimetrías de mama para una residente

El camino de la residencia es un sube y baja en el que alternas la sensación de R1 con la de R3 continuamente. O al menos, es como vivo yo cada una de las rotaciones. Empiezo sintiéndome totalmente ajena a la materia, igual que comencé en mayo de 2016, y con el paso de las semanas voy adquiriendo conocimientos que me permiten alcanzar un cierto plateau, y en el que logro una zona de confort. Pero esta sensación cómoda dura poco, ya que enseguida llega una nueva rotación en la que toco otro tema totalmente diferente y me vuelvo a sentir la residente novata que no tiene ni idea de nada.
El hospital en el que me estoy formando (el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín) tiene tal carga de trabajo, que permite que los radiofísicos se especialicen en áreas muy concretas. Así, dentro de mi rotación de 16 meses en radioterapia, tengo cuatro rotaciones totalmente diferentes: los primeros cuatro meses son una introducción a la Radioterapia, comprender cómo funciona el planificador, saber hacer dosimetrías 3D ( sobre todo de carácter paliativo) y profundizar en las patologías de cáncer de recto y cáncer de próstata (braquiterapia incluida). Los siguientes meses estudias el cáncer de mama (braquiterapia también incluida). A continuación ves los cánceres ginecológicos, que es la rotación en la que la braquiterapia tiene mucho más peso que la radioterapia externa y finalmente acabas la residencia viendo los cánceres de cabeza y cuello, una miscelánea que abarca el resto de patologías y la radiocirugía con Cyberknife.
Hecha esta introducción, quiero hablaros de mi rotación en el cáncer de mama. La verdad es que ha sido dura, y muy complicada por momentos, pero ha sido tremendamente rica en conocimientos y desarrollo de habilidades.
Comencé la rotación haciendo dosimetrías 3D-conformada de mamas simples sin boost (recordemos aquí que llamamos boost a una sobredosificación en un cierto área del PTV, que suele coincidir con el lecho tumoral. En el caso de no recibir el boost con radioterapia externa, probablemente éste será recibido con radioterapia intraoperatoria, en cuyo caso esta dosis extra se recibe en el mismo acto quirúrgico de la tumorectomía, o bien se recibirá con braquiterapia). Esto, que podría parecer sencillo, tenía toda la miga del mundo, ya que encontrar el isocentro más idóneo no es algo para nada baladí. Al igual que encontrar el tangencial interno más óptimo para irradiar la mama afecta preservando lo más posible la mama contralateral. Una vez tenía el truco más o menos pillado, tocaba introducir el boost, que aunque no modifica gran cosa el procedimiento, cuando uno está aprendiendo y se siente inseguro, cualquier mínimo cambio en las pautas a seguir le cuesta un mundo, y lo ve como algo totalmente diferente.

Después, el paso siguiente fue empezar a hacer dosimetrías de mamas con áreas ganglionares afectas. Es decir, lo que en el día a día llamamos “mamas con supra”, aunque siendo estrictos son 4 áreas ganglionares, a las que se les puede añadir como área afecta la mamaria interna. Estas mamas de nuevo podían llevar o no boost, en función de cada caso. En nuestro centro hospitalario, dicho boost se puede impartir de varias maneras: con radioterapia intraoperatoria en el mismo acto quirúrgico, con braquiterapia o con radioterapia externa. En el caso de la radioterapia externa, de nuevo la elección del isocentro es clave. El motivo principal es que vamos a tratar la mama con hemicampos, y no queremos ni sobretratar ningún área, ni tampoco dejar zonas frías.
Conocida la técnica 3D pura, aprendí la técnica ‘Field In Field’. Esta técnica consiste en generar una serie de segmentos con varios campos 3D. Aunque es una técnica laboriosa, ya que puede llevar algo más de tiempo en la planificación del tratamiento, yo me encontré tremendamente cómoda usándola.
Tras la radioterapia 3D, había que ver la radioterapia de intensidad modulada, es decir la IMRT. El protocolo utilizado en mi centro era hacer una IMRT de 5 campos para mamas sencillas y una IMRT de 7 campos para mamas con ganglios afectos. Es cierto que tras venir de la 3D, seguir “la recetilla” de la IMRT era más sencillo, si bien no es algo trivial entender las ventajas de una técnica sobre la otra. Porque una conforma mejor, pero a cambio da muchas más unidades de monitor. Además también encontrar la forma más eficiente de separar los campos tenía su aquel.

Posteriormente, vi la radioterapia volumétrica modulada (VMAT). En el hospital tratamos las mamas con 4 semiarcos. El proceso de optimización de la VMAT sigue el mismo proceso que cualquier otro tratamiento de VMAT y es muy personal, pero de nuevo la clave aquí era saber qué se ganaba y qué se perdía con la VMAT respecto a la 3D conformada y respecto a la IMRT.


Podríamos pensar que ya estaban todas las técnicas abarcadas, pero no. El nuevo adjunto del servicio, queriendo sacar lo mejor de cada técnica, estaba implementando la técnica hybrida que consiste en dar parte del tratamiento con IMRT o 3D y parte del tratamiento con VMAT. Y de nuevo tenía que familiarizarme con ella. Aquí de nuevo había mucha casuística. Si en la 3D se puede jugar con el isocentro y con el ángulo del tangencial interno, en la IMRT se puede variar la separación de los campos entre sí y en la VMAT la extensión de los arcos puede dar para ver la influencia, en la técnica hybrida es el tanto por ciento que se escoge de cada técnica lo que hay que conisderar. ¿Quizá un 50%-50% para que sea más modulada? ¿Quizá un 80% de 3D y un 20% de VMAT para que sea más reproducible? En nuestro hospital usamos en general una relación 70%-30%.


Pero aquí no acaba todo, ya que en el TrueBeam realizamos tratamientos breath-holding en aquellas pacientes jóvenes con la mama izquierda afecta deseando disminuir la dosis al corazón. La técnica de breath-holding consiste en tratar a la paciente en inspiración mantenida. Esto permite aumentar la distancia entre la mama y el corazón, lo que disminuye la dosis recibida por éste. Para ello, estas pacientes requieren dos planificaciones de tratamiento paralelas. Se le realizan dos CTs (uno en respiración libre y otro en inspiración forzada) y también se lleva a cabo todo el proceso de contorneo, dosimetría y validación del tratamiento de forma independiente en los dos CTs, para evitar contratiempos. A veces, podría suceder que a pesar del entrenamiento (a la paciente se le pautan unos ejercicios de entrenamiento previos al tratamiento para que tenga una respiración adecuada para hacer viable este tipo de tratamiento ), la paciente no es capaz de llevar a cabo el tratamiento. De igual manera, a lo largo de toda la preparación del tratamiento se debe hacer una comparación entre los dos tratamientos y observar una ganancia dosimétrica neta. De no ser así, la paciente se realizará un tratamiento convencional, ya que debido a su complejidad sólo está indicado en el caso de que se observe una clara ganancia.
Y esto sería todo en cuanto a la variabilidad de dosimetrías que hacemos en el cáncer de mama. Pero aún no hemos acabado, ya que la preparación del tratamiento también tiene su cosa interesante. Actualmente en nuestro hospital se posicionan a las pacientes con 4 “tatus” y se les hace dos imágenes de referencia AP y TI. En cambio hasta hace poco se les hacía un AP y un LD (ó LI), y sé que en ciertos hospitales se les hace un CBCT. Así que el debate está abierto: ¿qué es más óptimo?, ¿qué es más fiable?
A modo de resumen diré que el mundo de la mama es un mundo a explorar como casi todos en radioterapia, de hecho en mis cuatro meses de rotación me encontré con varios casos “especiales”: una paciente cuyas dimensiones hacían complicado hacerle el CT de planificación y, por lo tanto, no entraba la mama contralateral, con el consabido perjuicio de desconocer la dosis que recibiría; una paciente dependiente de marcapasos y la mama afecta era la izquierda, lo que supuso una vigilancia diaria por la unidad de marcapasos; otra paciente tenía un cáncer de mama infiltrante de tipo metaplásico (un tipo de cáncer mucho más agresivo que el adenocarcinoma ductal de mama ) y por lo tanto, se le tuvo que extirpar tanto tejido que en la cirugía tuvo que participar el servicio de cirugía plástica para realizar una reconstrucción con un colgajo dorsal y aquí la clave era evitar que la radiación provocara el rechazo del colgajo; también hubo una paciente con doble mastectomía en la que consideramos la idea de poner un bolus, no porque quisiéramos tratar piel, sino porque el tejido que le quedaba era tan fino que temíamos que los fotones no alcanzaran su máximo en la zona afecta.
Y todo esto sin tener en cuenta: si la paciente requería que se tratara la mamaria interna o no, lo cual complicaba la dosimetría; y la problemática de generar un Skin Flash en la técnica VMAT (algo tremendamente cómodo en la IMRT). El Skin Flash consistirá en dar un margen al PTV “ficticio” pero que permita ampliar en ese margen la fluencia de los haces, para que con el movimiento respiratorio, la mama en sus áreas más externas no se queden infratratadas.
Por supuesto las distintas combinaciones de fraccionamientos que se llevan a cabo en el hospital según el beneficio de la paciente enriquecían la parte de la Radiobiología de esta rotación. Entre ellos podríamos enumerar:

• Tratamiento estándar: 2.0 Gy/fx durante 25 fx haciendo un total de 50 Gy
• Tratamiento hipofraccionado acelerado: 2.67 Gy/fx durante 15 fx haciendo un total de 40.05 Gy. En el caso de llevar boost integrado este sería a 3.2 Gy/fx.
• Tratamiento hipofraccionado acelerado extremo: 6.25 Gy en una fracción semanal a la mama y 5 Gy en una fracción semanal a las áreas ganglionares, durante 5 ó 6 semanas.
• Tratamiento hiperfraccionado acelerado: 1.5 Gy/fx durante 20 fx (impartiendo dos fracciones diarias) haciendo un total de 60.0 Gy a la mama. Las áreas ganglionares reciben 1.2 Gy/fx durante 20 fx (impartiendo dos fracciones diarias) haciendo un total de 48.0 Gy.

Finalmente me despido no sin antes agradecer al adjunto de mama de mi Servicio, por su entusiasmo y sus ganas constantes de mejorar, así como a la Dra. Laura García Cabrera su inestimable ayuda y continuo apoyo durante mi rotación.