De qué hablamos cuando hablamos de sesgo de publicación

Usted quiere optar a una beca de doctorado y le piden la nota media que ha obtenido durante la carrera; como tiene algunas asignaturas aprobadas por los pelos decide no tener esos resultados en cuenta. Imagine que usted, claro, pueda hacerlo sin que nadie en la Universidad se percatase de ello; y, ya puestos y puesto que nadie se entera, usted calcula su nota media sólo con las pocas Matrículas de Honor y Sobresalientes que haya obtenido durante sus años de estudio. En fin, que a usted le sale ahora una nota media estupenda y recibe, con toda justicia, su beca de doctorado.

Usted se doctora, investiga sobre esto y aquello, y, de vez en cuando, no tiene en cuenta algunos de los resultados de sus experimentos: por ejemplo, el otro día quería saber si un medicamento, que su equipo de trabajo ha desarrollado, conseguía disminuir la tensión en pacientes hipertensos; lo cierto es que a la mitad de sus pacientes la tensión les subía y a la otra mitad les bajaba. Para evitar confusiones sobre el efecto de su medicamento en la tensión, usted decide no tener en cuenta aquellos pacientes a los que la tensión les había subido y publica un resultado espectacular: su medicamento consigue bajar la tensión en la mayoría de los pacientes hipertensos.

Usted, habrá que reconocerlo, es un sinvergüenza. Y su último estudio, un fraude. Afortunadamente la mayoría de la gente no es como usted, aunque de vez en cuando nos lleguen noticias de su existencia a través de los diarios.

En 1980 un grupo de investigadores realizó un ensayo clínico con lorcainida en pacientes que habían sufrido un infarto al corazón. Los resultados del ensayo fueron claros: la lorcainida evitaba la aparición de nuevas arritmias pero también provocaba la muerte de muchos pacientes. Los investigadores escribieron su artículo y lo intentaron publicar en diversas revistas de prestigio, entre ellas el Lancet. Todas rechazaron publicar el resultado de un estudio en el que la administración del placebo había resultado más adecuada que la del medicamento.

Cuenta uno de los autores de aquel artículo que, 13 años después, mientras tomaba café con sus colegas, volvieron a acordarse del ensayo y decidieron intentar de nuevo su publicación. Fracasaron. Hasta que se les ocurrió añadir en el título la palabra “sesgo de publicación” y lo aceptó la International Journal of Cardiology.

En el entretanto se estima que unas 100.000 personas murieron en EEUU de manera innecesaria al recibir como tratamiento medicamentos similares (casi el doble de los americanos muertos durante la guerra de Vietnam). Da para llenar un campo de fútbol tan grande como el Santiago Bernabeu, o el Camp Nou.

Entendámonos cuanto antes: el sesgo de publicación no es un fraude y poco tiene que ver con los sinvergüenzas. Simplemente resulta más fácil conseguir que a uno le publiquen un resultado significativo entre las variables analizadas que otro en que la relación de dichas variables no lo sea.

Al inicio de este artículo le había pedido a usted que se imaginase que era un sinvergüenza; le pido disculpas y, para compensarle los posibles daños morales que semejante excursión le haya podido ocasionar, ahora le incito a que se imagine que es un excelente médico: honrado, trabajador, preocupado por sus pacientes, siempre al día en los nuevos conocimientos y la evidencia publicada sobre las enfermedades que usted trata. Usted, ahora mismo -querido lector-, es impecable. Hágase a la idea cuanto antes, por favor.

Usted trata a pacientes deprimidos y ha leído que hay un nuevo fármaco (un antidepresivo) que funciona bastante bien para este tipo de casos; usted se informa, usted se lee todos los artículos científicos publicados sobre este medicamento y descubre lo siguiente: hay cuatro ensayos publicados, en uno se muestra que el medicamento es mejor que el placebo, y en los otros tres se concluye que este antidepresivo funciona tan bien como cualquiera de los otros ya en uso. Usted tiene ahora un paciente al que ya ha medicado con los antidepresivos convencionales, así que decide probar este nuevo fármaco. Tengo que decírselo: lo siento mucho por usted, y por su paciente, porque los dos acaban de ser engañados.

Esta historia no es un cuento y la cuenta el médico Ben Goldacre, que es el doctor que decidió prescribir el nuevo antidepresivo, la reboxetina. Más tarde descubriría que había muchos más ensayos de los que se habían publicado: él había podido leer el que mostraba que la reboxetina funcionaba mejor que el placebo, pero había otros seis ensayos, jamás publicados, que decían que no había diferencia entre este medicamento y un caramelo azucarado; y es verdad que había leído los tres estudios que indicaban que la reboxetina funcionaba al menos tan bien como los otros antidepresivos, pero había muchos más ensayos no publicados que mostraban que funcionaba peor.

Esta historia no es un cuento y termina mucho peor: de todos los ensayos registrados sobre antidepresivos (de los que no han sido registrados no sabemos nada) se analizaron sus resultados y cuántos fueron publicados en las revistas especializadas. Más o menos el 50% de los ensayos indicaban un efecto beneficioso de estos fármacos, mientras que el 50% restante no mostraba ninguno. Pero mientras que se habían publicado todos los ensayos menos uno con resultado positivo, sólo se llegaron a publicar tres con resultado negativo. Supongo que uno se puede sentir tranquilo cuando receta y le recetan un antidepresivo.

La Unión Europea aprobó, en 2014, una ley que obliga a registrar públicamente todos los ensayos clínicos nuevos que se pongan en marcha; entre las medidas aprobadas, se incluye una especialmente interesante, a saber, la obligación de publicar un informe, escrito en lenguaje corriente, explicando las principales conclusiones obtenidas en el ensayo. Una excelente noticia. Seguimos, sin embargo, sin poder acceder a mucha de la información existente sobre los ensayos clínicos realizados con anterioridad a 2014; si tenemos en cuenta que la evidencia de la medicina actual, en su mayoría, se asienta sobre los resultados accesibles y publicados antes de esta fecha, comprenderemos hasta qué punto la situación que vivimos sigue siendo inquietante.

Estados Unidos tiene una legislación similar a la actual nuestra, si bien la suya data del año 2007. Según esta ley americana, una vez finalizado un ensayo clínico, se deben comunicar los resultados obtenidos antes de un año.

Mientras escribía esta entrada para el blog se publicó (el 12 de marzo) un artículo en The New England Journal of Medicine que analizaba el cumplimiento de dicha ley por parte de los investigadores. La conclusión es descorazonadora: un año después de su fecha de conclusión sólo un 13% de los ensayos registrados había comunicado sus resultados; 5 años después el panorama seguía siendo sombrío, con cifras por debajo del 40%. Esta situación podría ser distinta si se aplicaran las sanciones pertinentes (de hasta 10.000 dólares por día de retraso) y si el gobierno publicara y publicitase el nombre de las compañías e investigadores que retienen sus resultados.

Nuestros pacientes acceden voluntariamente a participar en los ensayos clínicos. Creen que, de alguna manera, el riesgo que asumen sirve también para hacer avanzar el conocimiento y la ciencia. Tenemos una obligación legal y moral con ellos, si no queremos terminar siendo -ustedes ya lo habrán imaginado- unos sinvergüenzas.

Firma la petición por la publicación de todos los ensayos clínicos:

http://www.alltrials.net/petition/