De Jarandilla al Cielo (de la Directiva) (2 de 3)

Saludos cordiales,
Aquí estamos otra vez, para hablar de las VIII Jornadas Nacionales de Protección Radiológica, celebradas entre el 12 y el 14 de abril de 2018 en Jarandilla de la Vera, Cáceres. En la anterior entrada os presenté el concepto… y me dejé el trabajo duro para luego. ¡Ajá!, pensé, ¡qué listo soy! Así que aquí me tenéis, enfrentado a la dura realidad de que quedan cosas, cosas importantes, que contar.
Después de darle unas cuantas vueltas, se me ocurre que quizás lo mejor sea hablar de las mesas de dos en dos (y que esta crónica acabe su andadura en el capítulo 3 de 3). Primero, para no hacer que esta serie se parezca todavía más a Juego de Tronos, segundo por lo que creo que es una cierta similitud temática, que paso a explicar.
Aunque a priori creo que por temática cada mesa podría haber abarcado un mundo, quizás por el ambiente que se respiraba o por el orden en el que se realizaron, o porque así lo habían planeado los organizadores, mi impresión particular es que en la primera, “Reflexiones tras 20 años de protección radiológica al paciente en España” y en la última, “Especialidad de Radiofísica y la nueva Directiva” se habló de cosas que tienen raíces más profundas y cuyos efectos se verán a lo largo de mucho más tiempo, y en las dos centrales, “Gestión de la dosimetría de pacientes en la nueva Directiva” y “Metodologías para la asignación y estimación y/o medida de dosis en cristalino del trabajador expuesto. Problemática y homogeneización” la discusión estuvo mucho más dirigida al problema concreto. Y así las voy a juntar.
Antes de continuar: SPOILER ALERT! Las que siguen son, inevitablemente, las impresiones plasmadas de un servidor sobre lo que lo que se dijo, probablemente durante aquellas mismas mesas, pero también en las pausas del café que les siguieron o en cualquier rincón en el que se juntara más de una persona. Todo ello modulado por mi propia percepción de estos temas. Ruego perdonen a este humilde servidor por las inexactitudes que siguen, y no duden en aportar en los comentarios aquello que consideren relevante para restituir su honor o el de quien consideren adecuado. Que EURATOM me perdone.
Otro comentario obligado: la SEFM ha tenido la amabilidad de poner a disposición de todos las presentaciones de las Jornadas. En los lugares relevantes se incluyen los enlaces, pero si tienen Uds. interés en la recopilación, pueden encontrarlas aquí.
Al lío:

De lo que aconteció durante la Mesa 2: Gestión de la dosimetría de pacientes en la nueva Directiva o de cómo los ingeniosos hidalgos discutieron sobre lo que ocurriría si fueran acaso hombres ricos, o acaso hombres pobres.

La gestión de dosimetría a pacientes con la nueva Directiva es una historia que a mí me parece quizás paradójica. Me explico: mirando la ley, no pone en ningún lugar que exista la necesidad de sistemas de recopilación y análisis masivos de datos. En la Directiva pone, letra a letra, que los equipos deben ser capaces de transmitir la información a sistemas de este tipo (artículo 60.2. apartados e y f); que la información relativa “a la exposición del paciente” será parte del informe del procedimiento médico-radiológico (art. 58.b); que los pacientes recibirán “información adecuada sobre los beneficios y riesgos asociados con la dosis de radiación debida a la exposición médica” (art. 57.1.d); que “los Estados miembros garantizarán el establecimiento, revisión regular y uso de niveles de referencia para diagnóstico” (art. 56.2) y, finalmente, que el experto en física médica contribuirá a la optimización de la protección radiológica, incluyendo “la aplicación y el uso de niveles de referencia para diagnóstico” (art. 83.2.a). Lo que implican exactamente estas frases está todavía en el aire, pero a estas alturas parece más que establecido que uno de los llamados sistemas de registro de dosis (SRD) podría, potencialmente, satisfacer muchos de los requisitos citados arriba. Y los organizadores también lo entienden así, de manera que plantearon una sesión para hablar de lo que podemos hacer, nos gustaría hacer y tendremos que hacer, con SRDs…o sin ellos.
José Miguel Fernández Soto, moderador de la mesa y especialista del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, después de introducir unos puntos de debate (¿en qué puede ser de ayuda un SRD?) dijo que le pareció interesante plantear para la audiencia los dos posibles extremos: que te den pasta para poner un sistema de dosis o que te veas en la situación de poner en marcha uno sin dinero ni recursos adicionales a los que tenías previamente. Que seas el “radiofísico rico” o que seas el “radiofísico pobre”.

En el fondo, los dos te llevan al mismo sitio

José Manuel Ordiales, del servicio de Radiofísica del Hospital de Mérida se encargó de presentar sus conclusiones tras 8 años de implantación de un SRD, primero en su propio hospital y poco a poco, extendido por todo el Sistema Extremeño de Salud (SES). Debido a que ni había ni se esperaban recursos para la tarea, la decisión principal tomada por el equipo fue la más honrada que se me ocurre: dediquemos nuestros esfuerzos allí donde la protección del paciente es más relevante, en procedimientos de intervencionismo y cardiología. La desventaja de esto era que de todas las dosis a pacientes que hay en el mundo, esta es en la que es más complicado decir eso de «tócala otra vez, Sam» (quiero decir: los procedimientos son más complejos y más difíciles de estandarizar). La ventaja, que alguna tenía que tener meterse en semejante lío, fue que el grupo de cardiólogos del SES era sensible a la necesidad de controlar los riesgos de las radiaciones ionizantes debido a su formación y además entendía las complicaciones de poner en marcha sistemas nuevos, al ser también un grupo investigador. Como resultado de sus esfuerzos José Manuel mencionó el aumento del reconocimiento de la labor del radiofísico, con todas sus consecuencias: mayores demandas de información, propuestas de trabajo conjunto, facilidad para seguir actualizando e incorporando nuevas iniciativas… Para terminar una presentación en la que nos transmitió la sensación de que deben haber sido unos años de mucho trabajo que al final parecen haber obtenido frutos y reconocimiento, sin embargo, dejó a la audiencia una pregunta clave que él considera un “riesgo” al que nos enfrentamos: ¿qué es en realidad y para qué sirve un SRD? Algo que está en el fondo de la cuestión de este debate: ¿son los SRD la solución a nuestros problemas con este asunto? (y aquí va mi opinión personal: no, y mucho menos por sí solos).
Manuel Buades Forner, del Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) pasó entonces a hablar de lo que aporta una solución comercial “completa”, con la que el Servicio Murciano de Salud cuenta desde finales de 2014. Este sistema, que para simplificar la arquitectura se ha diseñado replicando el PACS (Sistema de Comunicación y Archivo de Imágenes) autonómico, cuenta a día de hoy con 83 equipos conectados en 12 centros diferentes y está integrado con los sistemas de historia electrónica y de información radiológica. Su implantación, nos contó Manuel, ha implicado reuniones con los radiólogos para consensuar hasta 80 protocolos estándar, que primero se han tenido que “mapear” localmente y después monitorizar constantemente. Su puesta en marcha, luego, ha implicado poner en marcha los llamados “comités locales de dosis”, los “talleres de dosis” y más actividades orientadas a concienciar del valor del trabajo que se estaba haciendo. El final de la presentación consistió en indicar todos los conceptos que requieren recursos para que funcione un sistema tan masivo y completo, tanto humanos (la gestión de incidencias, la formación, la coordinación, el análisis, el mantenimiento…) como materiales (la arquitectura) y económicos (la pastuqui para hoy, y para el día de mañana).
Acabadas ambas presentaciones, se abrió el debate. Entre las muchas cosas que se dijeron, se habló de que todavía falta armonización en los indicadores dosimétricos, obtenidos directamente de un equipo de rayos, y que es de vital importancia que la legislación no confunda estos con las dosis estimadas para un paciente individual por un especialista en Radiofísica. Se habló también de la necesidad de que la dosis sea parte del informe, y de que no está claro a qué dosis se refiere ese requisito, y de si los SRDs deben ser parte de la justificación de las pruebas (creo que estuvo la audiencia de acuerdo en que no, que ni hablar). Y hubo más conclusiones, que podrán Uds. consultar en los documentos que se están elaborando a tal fin. Finalmente, se dijo también que los sistemas de registro de dosis, si no se dedican recursos a ellos, no pueden hacer sus funciones. El radiofísico rico, si no cuenta con personal, no puede alcanzar tampoco sus objetivos.
Y así, debemos continuar

Mesa 3: Que trata de una sola cosa, y esta es la dosis a cristalino, y sus nuevos límites, y de cómo se ha de calcular aquella, o estimar, o proteger, o, válgame el cielo, medir.

Decíamos hace quince días que, con la reducción del límite de dosis a cristalino al personal expuesto desde los 150 mSv/año actuales a los 20 mSv/año previstos en la Directiva han aparecido un montón de problemas, principalmente operativos. Los estudios de los últimos años han mostrado que el riesgo de alcanzar dosis umbrales en cristalino por parte del personal expuesto era demasiado alto, por lo que algunos especialistas desarrollaban cataratas al cabo de los años. Por otra parte, al tratarse en este caso de un efecto determinista de la radiación, con una dosis umbral por debajo de la cual no hay riesgo, la reducción del límite de dosis al personal expuesto no ha supuesto una reducción del límite al resto de la población. El límite a la población es 1/10 del anterior límite, y así se ha quedado en 15 mSv/año. A los responsables de protección radiológica les ha tocado un papelón: ser los guardianes de 5 mSv/año.
Tres presentaciones fueron las encargadas de ilustrarnos en este asunto, tras la introducción de Pedro Ruiz Manzano, del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

5 milisieverts para unificarlos a todos, en el valle del intervencionismo, donde reinan los cardiólogos.

El primero fue Antonio Gil Agudo, del Hospital General Universitario de Ciudad Real. En su presentación nos habló del trabajo que han venido desarrollando en su centro, usando tanto dosímetros internos como a partir de la dosimetría de un servicio de dosimetría personal externa (SDPE). A través de estos estudios han realizado estimaciones de la correlación entre cada procedimiento, el producto dosis·área de este y la dosis a cristalino, y de estos resultados han llegado a conclusiones sobre el uso de protecciones (pantallas, faldillas, gafas y paños plomados) y la necesidad de monitorización individual. Principalmente, sin embargo, también han concluido que la monitorización individual realizada de manera interna conlleva un nivel de incertidumbre muy grande y una falta de trazabilidad que no se corresponde con la estandarización y la protocolización habitual de la vigilancia dosimétrica de un trabajador expuesto.
Cedió entonces Antonio la palabra a Patxi Rosales, del Hospital de Basurto, que hábilmente recogió el testigo y nos planteó sus dilemas: ¿Cuándo mido? ¿Cuánto protegen las protecciones? Y ¿dónde mido?
Los resultados obtenidos en su hospital usando dosimetría de cristalino en especialistas de muchas áreas revelan que son unas pocas de estas las que requieren monitorización individual (que en su caso eran Hemodinámica, Intervencionismo y Medicina Nuclear). Girando la vista hacia los equipos de protección, nos explicó entonces que tanto las pantallas plomadas como las gafas tienen factores de atenuación que rondan el “orden de magnitud” (es decir, que puedes reducir la dosis/10 usando bien una buena protección) pero que, por ejemplo, en el caso de las gafas, 15 milímetros de espacio en la parte inferior pueden permitir que la radiación llegue al cristalino sin atenuarse. Para concluir, centró su atención sobre el problema del punto de medida. Medir lo más cerca del ojo que sea posible es lo más preciso, pero también lo menos práctico. Se plantea, entonces, otra posibilidad, que es la de utilizar un dosímetro en el tronco que no esté situado debajo del delantal plomado. Patxi argumenta que esta opción está contemplada e incluso recomendada, para dosimetría de cristalino en ciertas situaciones y para aumentar la precisión de la dosimetría personal “normal”, por la ICRP y por la NCRP. Me pregunto qué tendrá que decir un servicio de dosimetría personal externa al respecto de esto…
Y bueno, un SDPE ni idea, pero yo, el menda, el que esto suscribe, Jorge Vilar, del Centro Nacional de Dosimetría, trabajo en un SDPE, y aquí estoy y aquí me han mandado. A hablar de lo nuestro, así que más me vale levantarme, recoger el guante de Patxi y decir algo. A ello voy.
En el CND llevamos un par de años trabajando sobre el problema de los límites de dosis a cristalino. Estamos “trabahandou” en un dosímetro de cristalino, que ya ha sido probado en algunos hospitales en conjunto con otros dos dosímetros: uno en tiroides y el otro sobre el delantal. Nuestros resultados muestran que hay buena correlación entre la dosis de delantal y la de cristalino, y que el dosímetro de tiroides da una mayor incertidumbre (sin superar las tolerancias). Adicionalmente y como resultado, mmm, ¿serendípico?, se nos ocurrió que convenía validar que los dosímetros de delantal que usamos (que en el CND son los mismos que usamos para dosimetría personal corporal o “de solapa”), para lo que hicimos un buen montonazo de medidas, tanto en el Laboratorio de Calibración de Radiaciones Ionizantes del CND (buena gente, se lo digo yo) como usando el código Montecarlo PENELOPE y llegamos a la bonita conclusión de que nuestros dosímetros valían (¡yupi!) pero que era posible reducir la incertidumbre de medida que tenemos si aplicamos lo que hemos aprendido (y ya dejo de hacerle autobombo al CND: la referencia es esta).
Para acabar, dije que se use el dosímetro que se use (cristalino dentro o fuera de la protección o delantal) el SDPE no puede en ningún caso conocer las particularidades exactas del portador. Por lo tanto, sólo puede proporcionar una medida, lo más precisa posible, de la dosis en el punto de medida. Así que los factores geométricos y de atenuación aplicables y las dosis aceptadas que el especialista ha recibido (y esto es válido en cristalino, pero también para el resto de localizaciones) quedarán siempre en manos del responsable de la protección radiológica.
Al nosotros callar, la audiencia opinó. Se dijeron, de nuevo, muchas cosas muy interesantes, que aparecerán reflejadas en las conclusiones, pero quizás la que me gustaría mencionar fue que durante los últimos años la “guía sobre criterios de protección radiológica operacional para trabajadores expuestos en instalaciones radiactivas en el sector sanitario” (link sólo para socios), elaborada por la SEPR en conjunto con la SEFM y la SERAM, ha resultado de gran utilidad para uniformizar criterios y como referencia, y que los nuevos límites de dosis son probablemente un buen motivo para actualizarla.
Y aquí acaba esta segunda parte, como la primera, con el deseo de que hayan Uds. disfrutado, o algo, y de que las quejas y comentarios, si los hubiere, los pongan a continuación, que los leeré con atención, y los agradeceré, también.
Un abrazo,