Mirar el dentado (sobre donaciones y en respuesta a la FADSP y la Dra. Lores)

En las últimas semanas se vive una creciente polémica relacionada con si debemos o no aceptar las donaciones realizadas por la Fundación Amancio Ortega para la actualización de equipamiento en áreas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del cáncer.
Aunque ya pudieron leerse opiniones contrarias a esta donación desde su mismo anuncio, fue la publicación de los comunicados de algunas asociaciones de defensa de la sanidad pública (agrupadas en la federación FADSP) lo que ha llevado esta polémica a los medios de comunicación y, sobre todo, a las redes sociales.
Ha habido varios de estos comunicados: Galicia, País Vasco, Canarias… pero ha sido el reciente pronunciamiento de la asociación de Aragón el que ha tenido un mayor impacto, al colocar el asunto incluso en algunos destacados debates televisivos. También ha traído a primer plano a la portavoz de esta federación, la radióloga Luisa Lores, cuyo artículo en nuevatribuna (Público) se ha convertido en el paradigma argumental de aquellos que se oponen a que la donación de la FAO sea aceptada.
En su escrito la doctora Lores arroja, sin demasiadas pruebas, un buen puñado de aseveraciones. Mezcla en su escrito política y sanidad, como no podría ser de otro modo pues hay mucha política detrás de las decisiones sanitarias. Es normal que así sea, ya que aunque el componente científico de la medicina es grande, ni mucho menos se trata de una ciencia exacta que permita un acercamiento absolutamente objetivo e inmaculado. No, en medicina hay que tomar decisiones en un entorno de enorme incertidumbre y eso requiere cierto consenso social que sólo la política, bien entendida y liderada, puede lograr. No conozco los entresijos del acuerdo en Galicia, ni del diálogo competitivo negociado allí (procedimiento que ni mucho menos es esa especie de contubernio que la doctora presenta en su artículo). Podría opinar sobre ello, pues tengo también 27 años de experiencia en sanidad, en varios hospitales, en distintos ámbitos y comunidades y con distintas responsabilidades, pero no lo haré, al menos en esta entrada.
Trata también la doctora Lores asuntos morales, y también me parece bien. No soy de los que opina que debemos aceptar la donación “venga de donde venga”, dando como argumento “el beneficio de nuestros pacientes”, pues estoy seguro de que muchos pacientes nos dirían “no en mi nombre” si pretendieramos curar su enfermedad o la de su hijo con herramientas conseguidas gracias a la explotación infantil (bueno, a lo mejor lo de”muchos” es exagerado, pero no descarto que haya alguno). Pero estoy convencido de que esa no es la situación, por más que así pretendan presentarla los críticos con la donación. No, las empresas de Amancio Ortega no contratan mano de obra infantil. Es cierto que subcontratan trabajo con fábricas que lo hacen o al menos lo han hecho, lo cual es responsabilidad principal de los dueños de esas fábricas y de los gobiernos de esos países. A pesar de ello, el grupo INDITEX desarrolla una importante labor de inspección de proveedores y mantiene programas de colaboración con los gobiernos de esos países para contribuir con ayuda económica a la lucha contra esa explotación. Es un hecho del que es buen ejemplo el reciente caso de Brasil, donde se ha presentado como “sanción” lo que en realidad es un acuerdo de colaboración en la lucha contra la explotación y la marginación. Inditex, hasta donde yo sé, no produce en Brasil, por lo que difícilmente podría ser acusada y culpada de usar allí trabajo esclavo.
Tampoco estoy entre esos resignados o cínicos que aceptan la donación como forma de compensar la evasión de impuestos de Inditex. Y no lo estoy porque, hasta donde yo sé y entiendo, Inditex no ha defraudado impuestos en España, ni en ningún otro país, y esa es la razón por la que no está siendo juzgada ni investigada por evasión. Claro, lee uno que “Inditex se aprovecha de la ley para librarse de pagar 900 millones de impuestos en España” y es normal que se indigne… hasta que caes en la cuenta de que “aprovechar la ley” es precisamente cumplirla, como hacemos todos por otra parte. Aprovechar la ley es, por ejemplo, lo que hacen aquellos matrimonios que eligen declarar por separado porque la declaración conjunta les sale 2000 euros más cara. Inditex paga sus impuestos en los países en los que opera, y además por la riqueza generada en cada uno de ellos. Tiene parte de su actividad repartida en otros países y allí paga la parte de impuestos correspondiente. Su actividad deslocalizada (ventas online) reside y tributa en Irlanda (no en Caimán, ni en Panamá), donde los impuestos son la mitad que la media EU, más o menos. Todos esos países cobran menos impuestos que España, cierto, a pesar de lo cual Inditex ha decidido (por ahora) mantener gran parte de su actividad en nuestro país, y pagar aquí más de 1000 millones anuales de impuestos (entre directos y cotizaciones de trabajadores), a razón de más del 20% de impuesto de sociedades (en Irlanda se paga en torno al 12%). Las cuentas de inditex son públicas. Y aunque leyendo algunos comentarios parece que donando 320 M€ se desgravará el doble, no es cierto (como es obvio). Por supuesto, no cotizará por esos 320, lo que significa que evitará pagar unos 64 millones. Aun así, habrá donado 256.
Pero yo no soy experto en política ni en ética ni en impuestos y finanzas, como me temo tampoco la doctora Lores lo es. Así que hablemos de medicina.
Dice la dra. que en el Sergas las empresas tecnológicas controlan la calidad de los equipos de radiación. Es difícil entender a qué se refiere exactamente. Por ley, el control de calidad de los equipos de radioterapia lo deben realizar facultativos especialistas en radiofísica. Todos los hospitales con servicios de radioterapia cuentan con un servicio de radiofísica (que generalmente asume la protección radiológica y el control de calidad en las otras áreas que emplean radiaciones: radiología y medicina nuclear).Las áreas de atención primaria, en las que se ubican también equipos de radiología, se asignan al servicio de radiofísica del hospital de referencia para el área. Me consta que estos servicios existen en esos hospitales, así que la aseveración de la doctora requiere una aclaración para saber exactamente qué significa. Me temo que se refiere al coste del programa de mantenimiento, que siempre realiza el proveedor. Seguro que algún colega radiofísico de Galicia puede aclararnos esto.
Afirma también de los equipos donados que “…imparten altas dosis de radiación, y se utilizan 30%-50% más de lo necesario según muchos estudios realizados”. Lo primero que hay que decir es que entre el equipamiento al que se destinará la donación hay equipos de diagnóstico y equipos de terapia. En los primeros, dedicados a obtener imágenes diagnósticas, la dosis es el “precio” que pagamos para obtener el objetivo, que es la imagen y es importante lograr este objetivo con una dosis tan baja como sea razonablemente posible, obviamente, logrando el objetivo clínico deseado, un diagnóstico fiable (este es el enunciado correcto del principio ALARA, tan bajo como sea razonablemente posible, no el que da la doctora en su artículo). En los equipos de terapia, por contra, la dosis es el objetivo, dar la máxima dosis posible al tejido enfermo (generalmente un tumor), eso sí, manteniendo las dosis en los tejidos sanos tan bajas como sea, de nuevo, razonablemente posible. En ambos casos, la mejora tecnológica contribuye de forma significativa al logro del objetivo y a que ese “razonablemente” sea cada vez más “razonable”. En los equipos de diagnóstico lo hace mejorando los sensores que han de capturar la radiación para formar una imagen y el procesado de esa imagen. En los equipos destinados a terapia lo hace mejorando la capacidad de concentrar el haz de radiación solo en los tejidos enfermos evitando los sanos. La tecnología en ambas áreas mejora cada año, a pesar de lo cual nadie se plantea sustituir los equipos cada año, aunque difícilmente podrá justificarse seguir empleando hoy equipos con tecnología de hace diez años, pues sabemos que ello supondría ofrecer a nuestros pacientes una calidad asistencial muy inferior a la actualmente disponible con la consiguiente pérdida de opciones diagnósticas y terapéuticas.
Aclarado esto podemos entrar en materia y decir que sí, que sabemos que se realizan muchas pruebas radiológicas diagnósticas innecesarias, aquí y en en todos los países desarrollados, y así lo advierten las asociaciones profesionales como la SERAM, que ha publicado recomendaciones al respecto. Pero esto no es debido a la disponibilidad de equipos, si no a su mal uso, especialmente por parte de los facultativos peticionarios que suelen seguir sus propios criterios de prescripción que están generalmente menos actualizados y menos basados en la evidencia que los de los especialistas en el asunto, que son los radiólogos. También se debe este exceso, al menos en parte, a eso que llamamos «medicina defensiva» y que es un problema no exclusivo de la especialidad. ¿Son altas las dosis debidas a estas pruebas? pues no mucho, pero en general lo serán más si el equipo es anticuado. La reducción de dosis no es solo consecuencia de las posibilidades tecnológicas, y un buen uso es fundamental, para eso los profesionales estudian y se entrenan (si no es así no podemos culpar de ello al Sr. Ortega). Equipos nuevos requieren nuevo entrenamiento para obtener de ellos todo el potencial beneficio, por supuesto. Pero esto no puede ser obstáculo para renunciar a adquirirlo, cuando sea posible. Es nuestra obligación profesional estar permanentemente actualizados, también sobre lo que no debemos hacer.
Dice también que no hacen falta tantos equipos nuevos, pues muchos pueden actualizarse actualizando su software. Aunque de nuevo habría que distinguir los grupos de equipamiento, no lo haré y diré sencillamente que esta posibilidad solo afectaría a un muy reducido número de equipos (del orden del 10% según estimación propia) y que, por supuesto, no supondría ni un pequeña parte de la mejora de calidad técnica que podríamos alcanzar sustituyendo el hardware.
También habla, de forma un tanto confusa, de un tema muy delicado e importante: el sobrediagnóstico. Aquí estoy libre de toda sospecha, yo soy crítico con los programas de cribado, tengo muchas dudas sobre su eficacia y me preocupan sus efectos perniciosos que cada vez parecen más evidentes, y no solo de los cribados radiológicos (mamografía) sino de todos (aunque en todo hay grados). Tengo publicadas alguna cosa antigua al respecto, también más reciente en este blog y hasta alguna charla. Pero de nuevo tengo que insistir, los mamógrafos son una parte pequeña de la donación, se pueden usar o no en campañas de cribado y, en cualquier caso, esa decisión no se tomará porque la fundación haya donado ese equipamiento, sino por una decisión política que no creo que se vaya a revertir, de momento. Utilizar la seria controversia del cribado como argumento “traído por los pelos” en este debate sobre la donación es una malversación muy seria, pues convierte ese problema en un instrumento argumental y le roba el protagonismo que por sí merece.
Pretende la doctora que Amancio Ortega se beneficiará de ese aumento de diagnósticos y tratamientos (no concreta el cómo), pero, hasta donde yo sé, el Sr.Ortega no es dueño, al menos por ahora, de ningún hospital (aunque seguro que podría hacer uno muy grande y bien dotado, para atender solo a quien a él le diera la gana, o a quien pagara, que para eso vivimos en un libre mercado). Pero no, ha decidido donarlo a la sanidad pública. Por cierto, acordando con sus responsables el destino de la donación (me consta que al menos así ha sido en Andalucía y tengo noticias de que también en otras comunidades).
Es cierto que hay equipos de la sanidad pública que no funcionan sábados, domingos y algunos ni en tardes (aunque esto último es raro, pues los hay que incluso han tenido que ampliar a turno de noche para rebajar la lista de espera que es, para estos pacientes, dramática). La radioterapia, tradicionalmente, se interrumpe en fin de semana, con el argumento cierto de que el tratamiento exige ese descanso para recuperar el daño en tejidos sanos, pero no es menos cierto que ese descanso puede, para cada paciente, administrarse en los dos días de la semana que correspondan, sin tener que detener los equipos esos dos días de la semana durante los cuales podremos tratar pacientes a los que no les corresponda descansar, y esto es especialmente cierto hoy, que la informatización permite organizar agendas complejas y los tratamientos administrados en una o muy pocas sesiones (radiocirugía y tratamientos hipofraccionados) permiten aprovechar al máximo cada día de funcionamiento. Que estos servicios estuvieran disponibles durante el fin de semana permitiría además compensar las inevitables e indeseables interrupciones del tratamiento. Pero el tema de los tiempos de explotación de los equipos no es tampoco responsabilidad del Sr. Ortega y en cualquier caso la pérdida total de una pequeña fracción de tiempo de trabajo no justifica la espera de meses para la realización de pruebas diagnósticas. La razón principal en el caso del diagnóstico es el exceso de solicitudes injustificadas y en el de la terapia, el déficit y la obsolescencia de los equipos, aunque sin duda una mejor dotación de profesionales ayudaría. Es posible que estos equipos sigan siendo infrautilizados a pesar de la donación, pero al menos durante el tiempo que funcionen serán equipos con la mejor tecnología disponible.
Sobre lo de una sanidad “financiada al 100% a través de una hacienda libre de amnistías fiscales,…” (al menos hasta donde yo sé, el Sr. Ortega no se ha acogido a estas amnistías) hay que decir una obviedad: los recursos son finitos y las necesidades infinitas (o casi). Inevitablemente en la organización de la sanidad las distintas especialidades compiten por unos recursos que siempre nos parecerán escasos a unos u otros, o a todos. La sociedad dedica a sanidad un monto muy significativo de los impuestos, pero siempre podemos (¿debemos?) gastar más. La cuestión es que ésta donación contribuye a paliar esa competencia por los recursos, al resolver, de un plumazo y por un plazo de tiempo no despreciable, buena parte de las necesidades en el campo del diagnóstico y radioterapia del cáncer.
No asumo eso  de «a caballo regalado…». Analizo la donación, la empresa que la hace y la forma en que se ha hecho o se está haciendo, y tengo información suficiente para asegurar que estamos ante un ejemplo más de lo creativa y constructiva que es nuestra sociedad, aunque entiendo que esto no guste a todos.
Animo a nuestros lectores a que contribuyan aportando información sobre cuál es el estado actual de la tecnología en sus respectivos hospitales o comunidades, como les afectará la donación y como se ha desarrollado la misma. Perdonad la ausencia de ilustraciones, no las consideré necesarias. 
Y esto es todo, por ahora. Ah, bueno, no, se me olvidaba:
¡Gracias, D. Amancio!