Medicina - Física médica

¿Qué puede aportar la Física a la Inmuno-Radioterapia? (2 de 2)

Rafael Arrans — Thu, 28 Nov 2024 12:30:52 +0000

Continuando con la primera parte de este trabajo, la cuestión que deberíamos plantearnos es por qué existe la Inmuno-Radioterapia. Remitiéndonos a los hechos, pueden manifestarse fenómenos en los que, al irradiar un tejido, no sólo se obtiene la destrucción local del mismo, sino que se pueden producir asimismo efectos remotos, espacialmente hablando, respecto a la zona irradiada.
Este hecho lleva a imaginar que debe producirse algún tipo de comunicación entre células del mismo tipo, aunque no exista entre ellas una relación de vecindad. Podría pensarse que se produce la entrada en juego de un mecanismo bioquímico secundario que activa el sistema inmunológico, lo que nos lleva a pensar en un nuevo factor de complicación respecto a la idea de muerte celular. Según decía mi amigo Pedro Almendral en su entrada De radiaciones: efectos de vecindad y empatía celular esto puede ser algo bastante descorazonador porque, desde un punto de vista radiobiológico, nos hace enfrentarnos con la realidad de que la comprensión de los mecanismos que rigen la respuesta a la radiación está más lejos de lo que podíamos pensar hace unos años. Pero por otro lado, el efecto en sí mismo es un reto, no sólo por la ampliación básica del conocimiento, sino por las posibilidades que puede aportar para establecer nuevas estrategias en el tratamiento del cáncer.
Pero ¿existe en realidad esta comunicación entre células distantes? Si, como en los chistes, empezamos por las buenas noticias, es evidente que sí. El efecto sistémico de la irradiación localizada es un fenómeno conocido en la práctica clínica. Estamos acostumbrados a observar cansancio generalizado, anorexia y pérdida de peso en los pacientes que se encuentran sometidos a un tratamiento radioterápico. Y, además, los experimentos bystander parecen demostrarlo.
Por desgracia, la regresión de un tumor en localizaciones distantes del volumen irradiado es mucho menos frecuente, a pesar de que se han descrito casos, más o menos relacionados, desde hace muchísimos años. En el monográfico de Boyd [W. Boyd, The Spontaneous Regression of Cancer, CC Thomas, 1966] se propuso denominar tumores de San Peregrino a aquellos que remiten de forma espontánea, en honor al joven monje que, supuestamente debido a sus oraciones (es muy poco probable que se debiese al efecto de un tratamiento radioterápico), se curó de un gran tumor óseo. Murió en 1345 a la edad de 80 años sin rastro del cáncer de su juventud.
Así pues, ¿cuál sería la secuencia que deberíamos seguir para aislar y entender un hecho tan esquivo con garantías de éxito? Una posibilidad sería, en primer lugar, identificar el componente bioquímico causante y, una vez conocido, determinar bajo qué condiciones se activa, para poder estudiar qué esquemas de irradiación y qué fármacos lo potencian y, por último, desarrollar modelos que permitan predecir su cuantificación.
Y en esto de los modelos, estas cosas que nos gustan tanto a los físicos, creo que es oportuno citar la frase de George Box, un estadístico británico que en 1984 escribió su famosa frase: “Todos los modelos son falsos. Pero algunos son útiles”. Esta afirmación, aunque pueda resultar simpática, está cargada de fundamento y, con mayor razón, en los modelos con implicaciones médicas ya que, en la mayoría de las situaciones, los datos experimentales son incompletos, por lo que su aplicación es limitada y, además, deben supeditarse a la experiencia clínica.

Supongamos una vaca perfectamente esférica de radio R, con densidad uniforme, en el vacío…

Así pues, ¿cómo debería ser un modelo para poder aplicarse en Medicina? El paradigma de cualquier modelización es que sea simple y que tenga pocos parámetros para que permita realizar predicciones. No hay que perder de vista que los sistemas biológicos presentan una gran variabilidad. Por tanto, los datos experimentales van a venir acompañados incertidumbres considerables y, como sabemos, si el número de datos no es muy grande, el valor verdadero puede ser muy distinto del valor medio. De hecho, si suponemos que el conjunto de datos sigue una distribución de Gauss, lo único que puede afirmarse es que está incluido entre x_m±σ con una probabilidad del 68%, siendo x_m el valor medio y σ la desviación estándar. Una de las implicaciones que conlleva este hecho es que, en un buen ajuste, un tercio de las barras de error ni siquiera llegarían a tocar la curva.

Ejemplo de distribución de Gauss

Otra dificultad inherente al caso que nos ocupa es la limitación de puntos a la hora de poder establecer modelos, ya que sería éticamente inaceptable cubrir todo el rango de dosis para poder ajustar curvas de tendencia con capacidad predictiva.
Además, como nos encontramos ante un sistema complejo con multitud de células, en principio similares, otra posible aportación podría ser la aplicación de teorías estadísticas apropiadas como, por ejemplo, la estimación por máxima verosimilitud, popularizada por R.A. Fisher (aunque ya había sido utilizada más de un siglo atrás por Gauss).

Carl Friedrich Gauss (1777-1855)

Es aquí donde la aportación de la Física puede ser muy importante en los próximos años. Diseñando, de la mano de clínicos y biólogos, experimentos que permitan aislar los posibles factores que favorecen la activación del sistema inmunológico y, posteriormente, con el desarrollo de modelos que puedan predecir bajo qué condiciones y esquemas de tratamiento radioterápico se pueden tener resultados optimizados con los nuevos fármacos que se están desarrollando dentro del campo de la inmunoterapia.
Particularmente en este campo, la Física debe abogar porque no se aplique una metodología, muy de moda en la actualidad, denominada Medicina Basada en la Evidencia (Evidence based medicine), término acuñado por G. Guyat en 2002. Esta tendencia sanitaria, que irrumpió con gran fuerza a principios de los noventa, tiene su base en una supuesta objetividad científica, dentro de una concepción evidentemente positivista de la medicina, como alternativa a la encrucijada de reducir la gran variabilidad en las decisiones clínicas o enfrentar el incremento en los gastos solamente para constatar mínimos resultados sanitarios.
Hay que puntualizar aquí que, en español, el término «evidencia» posee unas connotaciones semánticas diferentes que en inglés, aunque el contenido lingüístico literal sea el mismo. La palabra inglesa «evidence» significa algo que puede ser probado o sobre lo que existen datos fehacientes sobre su exactitud, mientras que, en español, evidencia es algo que no necesita ser probado.
Esta metodología está basada en el positivismo de August Comte (1798‐1857) que, a su vez, fue continuado por Bertrand Russell (1872-1970) y el Círculo de Viena. Por tanto, su columna vertebral descansa sobre el método con base cuantitativa como generador de la decisión clínica.

August Comte (1798-1857)

Sin desdeñar los logros conseguidos en los últimos años, la parte negativa de la Medicina Basada en la Evidencia es que mutila una parte muy importante de la Ciencia: la Metafísica, que estudia la naturaleza, estructura, componentes y principios fundamentales de la realidad tal y como fue enunciada por Aristóteles (384 a.C. ‐ 322 a.C.). Dicho de otro modo, la metafísica busca contrastar con la experiencia hechos más básicos y fundamentales que, más tarde, mediante teorías, nos lleven a predecir otros fenómenos. Así pues, el positivismo no es aplicable cuando se pretende dar categoría de Ciencia a una rama del conocimiento, ya que niega la validez de las especulaciones metafísicas y mantiene que los datos de la experiencia de los sentidos, son los únicos objetos y el supremo criterio del conocimiento humano. Pero, si bien es cierto que todo conocimiento tiene su punto de partida en la experiencia de los sentidos, no se sostiene que el conocimiento se detenga en este punto.

Aristóteles 384 a.C.–322 a.C.

No obstante, y aunque su uso racional venga acompañado de innegables beneficios clínicos y económicos, en mi opinión, la Medicina actual se basa en exceso en la esta metodología, hasta el punto que se han publicado trabajos que ridiculizan esta profusión. Un buen ejemplo de esto es el conocido artículo publicado en el British Medical Journal en 2003 «Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controled trials» (el uso del paracaídas para prevenir la muerte y daños importantes relacionados con el reto gravitacional: revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados).
En definitiva, es evidente que la solución de una enfermedad como el cáncer ha dejado de ser un asunto exclusivo de los médicos, para pasar a ser un problema multidisciplinar en el que físicos, biólogos, matemáticos, estadísticos, ingenieros y los propios médicos deben trabajar al unísono para contemplar, imaginativamente y sin prejuicios, todas las perspectivas posibles.

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¿Qué puede aportar la Física a la Inmuno-Radioterapia? (1 de 2)

Rafael Arrans — Thu, 28 Nov 2024 12:30:51 +0000

No pretendo ser tan ingenuo, ni a la vez tan presuntuoso, como para pensar que he sido el único en cuestionarme este tipo de problemas pero, desde la adolescencia me planteaba que, si el cerebro estaba formado por átomos, los cuales son todos iguales para un elemento determinado y cuyo comportamiento está gobernado por las implacables leyes de la Física, ¿cómo podía ser posible que pudiéramos tener libre albedrío? ¿Cómo podría existir la voluntad particular, la individualidad a la hora de pensar, de decidir, de sentir, de amar, si nuestra composición íntima, aquello de lo que todos y cada uno de nosotros está formado, estuviera regido, desde el principio de los tiempos, por unas reglas inamovibles y absolutamente predictivas?
Más tarde, en la Universidad leí algunos trabajos en los que se establecía que existe una relación entre lo muy pequeño y lo enorme, entre la Mecánica Cuántica y el Universo. Pero, hasta donde he podido llegar, y quizás por la dificultad añadida del número de partículas implicadas, existe un tremendo vacío en el conocimiento de la influencia de lo que ocurre a nivel atómico (del orden de 10 ^-10 m), donde más o menos se desarrolla la Física Atómica, en relación con el comportamiento celular (del orden de 10^-6 m), que es el rango típico de la Biología. Son únicamente cuatro órdenes de magnitud los que separan estos dos escenarios de un mismo mundo, aparentemente tan separados. Pero, sin embargo, estamos acostumbrados a manejar conceptualmente con soltura esta misma diferencia en otro rango de la escala. Por ejemplo, es perfectamente imaginable la diferencia entre un metro y diez kilómetros y las connotaciones que están asociadas a ambas distancias nos resultan fáciles de asimilar.
No obstante, resulta muy complicado establecer relaciones entre el comportamiento atómico y el celular. Quizás porque nuestra concepción de la realidad que nos rodea es básicamente mecanicista, entendiendo por mecanicismo el modelo introducido por René Descartes (1596‐1650) que afirma que la única forma de causalidad es la influencia física entre las entidades que conforman el mundo material.

René Descartes (1596-1650)

Pero, en mi opinión, existe además otra razón de peso: nos encontramos ante un ejemplo claro de un problema de multidisciplinareidad y, como siempre que se produce una situación en la que hay implicadas distintas áreas de conocimiento, una de las complicaciones fundamentales es la falta de comunicación debida a las diferencias en los lenguajes que usa cada disciplina.
Todo este preámbulo es para justificar que, hace unos meses me propusieron dar una charla sobre “Radiofísica y Nuevos Modelos Matemáticos a la luz de la Inmuno-Radioterapia. Como he tratado de exponer en la introducción, el asunto me interesaba y, además, soy de esos a los que les cuesta decir que no a los retos que me plantean. Pero, sobre todo, tenía tiempo por delante para estudiar el tema, así es que dije que contaran conmigo sin saber muy bien dónde me metía.
Pero conforme pasaban los días y seguía sin encontrar bibliografía que me ayudara a preparar la charla, me fue invadiendo la inquietud y -por qué no decirlo- el pánico porque, hasta donde yo he podido llegar, no existe ninguna modelización que establezca ningún tipo de predicción de cuándo puede esperarse que la aparición de los efectos bystander o abscopal sea más probable.
Como la fecha de la charla se acercaba y mi conocimiento sobre la materia era igual de exiguo que al principio, opté por dar un giro al enfoque inicial y plantearlo de manera en la que se describiese cómo la Física podría contribuir a la comprensión de este fenómeno, partiendo de lo poco que sabía pero tratando de imaginar cómo la formación científica que nos han inculcado en la Facultad y que hemos ido desarrollando con nuestro quehacer profesional, podría aportar algo de luz a este asunto.
Y así empecé, como pienso que deben comenzarse siempre las cosas: planteándonos con claridad cuál es el problema.
El cáncer es un proceso complicado cuyo desarrollo tiene lugar tanto en el espacio como en el tiempo, pero presenta unas características comunes con algunos sistemas físicos complejos, tales como los procesos caóticos, los superconductores a alta temperatura, los cristales líquidos o los sistemas dinámicos estocásticos no lineales. La descripción de estos fenómenos ha sido ardua, pero se han conseguido progresos muy importantes. Por eso es lícito pensar que podría aplicarse el mismo enfoque en los procesos oncológicos.
Evidentemente, no se trata de que los físicos vayamos diciéndoles a experimentados investigadores en Oncología cómo tienen que hacer su trabajo. Pero también es cierto que los biólogos raramente piensan en la célula como si se tratara de un objeto físico. Existe en la actualidad conocimiento suficiente como para estudiar en detalle las células, molécula a molécula. Pero quizás sea esa misma capacidad de detalle la que ha distraído a los investigadores enfocando su búsqueda hacia genes individuales y hacia las piezas aisladas que funcionan mal, en lugar de mirar con perspectiva y tratar de contemplar el proceso oncológico como un todo. Usando una comparación de Paul Davies, sería como tratar de comprender la economía de un país a partir de los productos básicos y las transacciones individuales que se producen en cada pueblo o en cada ciudad.
Por desgracia, muy pocos biólogos del cáncer están familiarizados con el análisis de sistemas no lineales, la teoría de redes o cualquiera de las herramientas que han sido desarrollados por los matemáticos y físicos en las últimas décadas para hacer frente a los sistemas complejos.
Y, como decía anteriormente, es muy probable que, al entrar en los detalles más particulares del problema, se pierda la perspectiva global. Así pues, en principio podría ser interesante plantearnos, como físicos, una serie de cuestiones, acaso un poco elementales, pero que quizás pudieran dar una nueva perspectiva desde la cual los biólogos aún no han enfocado el problema del cáncer. La idea es pensar creativamente, fuera de los estereotipos y, mediante la importación de ideas de la comunidad de la Física, tal vez podamos conseguir el gran avance que todos esperamos.
Es cierto que los físicos pensamos acerca del mundo de una manera muy especial, a veces un poco estrafalaria. Todos recordamos las intervenciones de Sheldon Cooper en “The Big Bang Theory”. Pero, aunque en la serie televisiva se exagera hasta el esperpento para alcanzar el lado cómico, no seré yo quien diga que no hay un poco de verdad en la forma en cómo los físicos entendemos la vida.
Alguien podrá decir que la aplicación de la Física a la Medicina no es nada nuevo. Es sabido que la Física y la Medicina han ido de la mano desde muy antiguo. Prueba de ello es que, hasta la Edad Media, al médico se le llamaba físico. Esta proximidad se pone aún más de manifiesto en los países anglosajones donde, en la actualidad, utilizan el vocablo physicist y physician para designar al físico y al médico, respectivamente.
Más adelante, cuando la Física comenzó a tener entidad propia, su relación con las Ciencias de la Vida continuó siendo muy estrecha, aportando avances incuestionables para el desarrollo de la Medicina. Todos conocemos los progresos diagnósticos que han traído consigo los estudios de Resonancia Magnética Nuclear o los de Tomografía Axial Computarizada (TAC). Y es cierto que la tecnología en la que se sustentan fue desarrollada originalmente para conocer la estructura nuclear, pero en el caso de pretender encontrar una solución para el cáncer, debemos llevar esta relación a un nivel más conceptual y fundamental.
Las células tumorales son objetos con propiedades físicas tales como elasticidad, fuerzas de adhesión y potenciales eléctricos. Quizás podamos detectar algo que a los biólogos se les ha pasado y romper el estancamiento en el que nos encontramos en la actualidad. Nadie va a preocuparse demasiado acerca de si fue un físico o un biólogo quien proporcionó la chispa de inspiración para encontrar la curación del cáncer.
Y mientras llega esa idea feliz, esa abstracción maravillosa que nos muestre el camino por donde avanzar, ¿puede aportar hoy la Física alguna ayuda en la batalla contra el cáncer?
Precisamente, en el tratamiento del cáncer con radiaciones es donde los físicos desarrollan, en la actualidad, una de sus funciones principales en un hospital. Desde finales del siglo XIX se conoce el poder antitumoral de las radiaciones ionizantes, pero también es sabido que este fenómeno puede dañar a los tejidos sanos si no se suministra de forma apropiada. Es por ello por lo que el diseño y la estrategia de un tratamiento radioterápico lo lleva a cabo un físico con una formación adicional específica.
El avance imparable de la tecnología ha permitido un diagnóstico más precoz y preciso y, en paralelo, la creación de máquinas productoras de radiación cada vez más versátiles, que permiten realizar tratamientos impensables hace sólo quince años, ha convertido a la Radioterapia en una herramienta terapéutica indiscutible en los tratamientos oncológicos.
Pero más allá de su papel establecido en la actualidad, la Física puede contribuir de forma decisiva a encontrar una solución al problema del cáncer. En primer lugar, ayudando a establecer un lenguaje común que, sin perder las particularidades específicas de cada una de las disciplinas que entran en juego, permita un entendimiento que facilite la comunicación.
Por otro lado, la Física puede ser muy importante a la hora de sintetizar la información. Es tristemente frecuente encontrar trabajos clínicos “a propósito de un caso”. No es con esta clase de datos con la que se pueden inferir pronósticos.
Además, a partir de la inspiración del problema planteado por el biólogo, la mentalidad del físico podría imaginar nuevos experimentos en los que se aíslen de forma sistemática los parámetros que entran en juego para poder analizar y cuantificar su influencia en el proceso.
Algo que suele estar asociado a los físicos es la capacidad de abstracción, lo cual puede contribuir al enunciado de teorías y al desarrollo de modelos predictivos que permitan a los científicos comprender mejor las respuestas terapéuticas.
Resumiendo: lo que puede aportar un físico a la solución de este problema es su propia formación científica.

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Annus horribilis

Pedro Ruiz Manzano — Thu, 28 Nov 2024 12:30:49 +0000

Hay años duros y éste está siendo uno de ellos. Hasta los reyes tienen de vez en cuando alguno. Después de más de un cuarto de siglo con mi compañera de trabajo (Mª Ángeles Rivas), este enero, va y se jubila… Hemos sido un binomio bien avenido… Y ahí me deja solo ante el peligro… Y menudo peligro… Dos aceleradores por venir, un PET/TC pendiente, renovación de salas de RX para cambiar de CR a panel plano, hemodinámica y radiología intervencionista nuevas, TCs espectrales, sistema de registro de dosis en pruebas… ¡¡¡yo también me quiero jubilar!!! Pero va a ser que no… Que no puedo… Vamos, que esta administración no me deja…
Hemos superado y, se supone, controlado varios cambios tecnológicos juntos. Empezamos dominando las reveladoras junto con los equipos de RX analógicos (con indicadores de aguja… algunos monofásicos). Los TC tenían una sola corona de detectores, eran solo axiales y había que salir del sistema para analizar determinados parámetros de calidad de imagen como la resolución espacial. Las gammacámaras de Medicina Nuclear no tenían SPECT, solo imágenes planares y comandos para analizar ciertos parámetros. La braquiterapia era de baja tasa. Los planificadores de radioterapia eran 2D, el contorno del paciente se tomaba en una hoja cuadriculada a mano y las curvas de isodosis se pintaban con plotter. No había Radiofísicos Hospitalarios, solo había físicos… ¡Aquellos tiempos maravillosos! “… Como a nuestro parecer cualquier tiempo pasado fue mejor.”
Luego vino la radiografía computerizada (aprendimos lo que era el Raw Data y peleamos con las casas comerciales para que nos diera acceso a ellas), los paneles planos, los TC Helicoidales de varias coronas de detectores, la angiografía TC, la tomosíntesis de la mama, los SPECT, el PET, el PET/TC, la planificación 3D, la IMRT, la IGRT, la tomoterapia, la planificación 4D, la braquiterapia de alta tasa y… ahora vamos como “geisha por arrozal”… La tecnología nos alcanza y no tenemos casi tiempo de dominarla. Cada vez tenemos más protocolos que cumplir, más gente a la que formar, más cosas que aprender, más cosas que controlar. Eso sí, somos Radiofísicos Hospitalarios.
El año personal se complicó con la muerte de un familiar querido y con el cáncer de colon de otro. Además los electrodomésticos de casa se pusieron de acuerdo para pedir sustituto. Cayó el microondas, la lavadora, la vitrocerámica… Mi hijo necesitó un coche (solo quería un coche clásico de una marca en particular y de segunda mano), un ordenador nuevo y, bueno, éste no hace más que necesitar…
En junio todo parecía ir pasando hasta que el 22 de junio se me ocurre ir al cardiólogo. Cerré varios temas pendientes en el despacho y a las 10 de la mañana subí a cardiología. No fui para ver a mis colegas cardiólogos y saludar sin más. Llevaba diez días que tenía que pararme de vez en cuando ya que no podía seguir caminando (por la mañana al entrar en el hospital y por la tarde, después de merendar, cuando iba de paseo con mi mujer o a ver a mi suegra), me faltaba aire, me dolía el pecho y tenía que sentarme dos minutos, luego ya funcionaba otra vez bien. Yo pensaba que era ansiedad por el año que llevábamos. Pero no, no era eso. El cardiólogo me hizo un electro y salió bien, un ecocardiograma y también bien, una prueba de esfuerzo y, zasca, salió mal. Así que directo a hemodinámica. Así que con mi precioso informe fui a ver a mis amigos de hemodinámica. Llevamos trabajando con ellos mucho tiempo y colaborando en el proyecto DOCCACI. Este proyecto trata de obtener valores de referencia de los diferentes procedimientos de hemodinámica clasificándolos además por su dificultad de realización, vía de acceso, etc. Tenemos la suerte de estar en pruebas con el sistema de registro de dosis DOLQA y poder obtener muchos datos de manera automática pero algunos datos nos los tienen que aportar los facultativos de hemodinámica o sus bases de datos. Cuando le cuento a Antonela (una de las facultativas) que tienen que ponerme en la mesa y hacerme una intervención no se lo puede creer… Ve la historia y entiende que lo mío es urgente. Así que llama al jefe y programan intervenirme esa misma tarde. Ya me da cierta medicación y me voy a ingresar. Ahora soy un número. Acabo de pasar al otro lado.
Llamo a mi mujer y le cuento lo que hay, se asusta y viene con lo necesario. Mi hijo está de viaje a Valencia, a ver a su novia (a quién se le ocurre tener una novia valenciana con las mañas tan majas que hay por aquí, pero el amor surge donde surge). Le contamos lo que hay pero le decimos que no se vuelva y que ya le iremos informando. Yo les transmito a los dos que seguramente me pondrán algún stent, me repararan alguna parte de las coronarías y luego estaré como nuevo. Es como desatascar tuberías… A pesar de que intento tranquilizarlos supongo que la procesión va por dentro. Mi padre, mi hermana y mis primos están de fiestas en el pueblo (San Pedro Manrique, Soria, el Paso del Fuego y las Móndidas)y decido no decirles nada hasta que no me hayan intervenido. No quiero preocuparles y tampoco quiero fastidiar la fiesta ya que sé que esto es una intervención que es compleja de realizar pero que va muy bien, mis amigos hemodinamistas la hacen todos los días con una gran profesionalidad y yo lo veo todos los días.
A las tres y media ya estoy en la mesa de exploración, me preparan y aparece Esther (otra facultativa) que es la que me va a realizar la intervención. En el control está Antonela con José Ramón (el jefe de hemodinámica) asesorando y dirigiendo a Esther. No puedo estar en mejores manos. Esther me va contando lo que me va haciendo y además voy viendo en los monitores mis coronarias, veo las obstrucciones y veo como me las repara. Me pone tres stents en dos coronarias. Una de ellas tenía una obstrucción de 9 cm y necesita poner dos stents seguidos. Y yo allí, como Paquirri, diciéndole a Esther que repare todo lo que haga falta, ya que está dentro que haga todo lo que sea necesario. Después de dos horas y media salgo de la sala y me espera mi mujer algo preocupada pero tranquila ya que Antonela salió a verla a mitad de intervención para contarle la situación y decirle que todo iba bien… También le dijo que me hubiera dado el infarto esa tarde o al día siguiente. Pues menos mal que fui a ver a los cardiólogos… Además, teníamos intención de irnos a la playa esa misma tarde. ¡Menuda suerte tuve! Volví a nacer el día 22 de junio… Mis salvadores: Esther, Antonela y José Ramón. Gracias de corazón.

Imágenes del stent antes y después

Pasé la tarde tranquilo, por la noche hablé con el resto de la familia y les dije que no vinieran ya que el lunes me darían el alta y yo estaba perfecto. Coronarias reparadas y como nuevas.
El domingo, como no podía ser otra manera, bajé al despacho y vi mis datos dosimétricos en DOLQA. Hasta ahora sólo me habían hecho un par de placas dentales intraorales y quería ver las dosis recibidas en mi primera intervención importante. Dosis máxima en piel 749 mGy. Muy bien. Lo comparo con las recomendaciones de Stephen Balter et al. y veo que estoy en el rango A1. Sin problemas. Ahora mis datos forman parte de la base de datos para DOCCACI.

Distribución de dosis en piel de mi intervención

He estado mes y medio de baja, estoy recuperado y tomando medicación (tres pastillas por la mañana, una al mediodía y tres por la noche). Me han dejado el colesterol total en 95, muy bajo. A ver si me lo regulan mejor porque con eso y con la tensión por los suelos me siento flojo… Por lo demás todo perfecto, funciono como un reloj atómico… Hasta ya voy en bicicleta los fines de semana por el río Gállego, el Ebro y por los Galachos de Juslibol…
Indefectiblemente, a final del verano el coche que tenía 12 años hizo ploffff. Tuvimos que mirar otro nuevo y eso me mantuvo ocupado durante las vacaciones. Mira y remira los diferentes modelos. Finalmente salió uno de ocasión de la misma marca que le gusta a mi hijo y lo pillamos. Mi mujer me decía que ya que me iba a comprar un coche, mejor que fuera de la marca que le gusta a nuestro hijo por si me pasaba a mí algo, así él ya tendría coche nuevo… Pues ahora disfruto del coche nuevo y antes muerto que dejarle el coche a mi hijo…
Escribo esto 5 meses después de mi intervención. Esta semana están dos personas del proyecto DOPOES II (Aurora y Marian) cogiendo datos de dosis de las diferentes salas, pidiendo las estadísticas de radiodiagnóstico y nosotros les aportamos todos los datos que tomamos de dosis a pacientes durante los últimos años y ayudándoles en lo posible. De algunos equipos les damos los datos de DOLQA pero de otros hay que cogerlos a mano ya que no tenemos todos los equipos conectados a DOLQA. Aurora ya estuvo aquí en el primer DOPOES hace unos años y ya nos conocíamos. A ver si en unas semanas tenemos conectados la mayoría de los equipos a DOLQA y puedo aportar a DOPOES II muchos más datos.
Por otro lado, me han alegrado el día cuando me he enterado de que a nuestra querida amiga y colega Marisa España se le ha concedido el premio “Amigo de la radiología 2018” que lo otorga la SERAM. Este premio reconoce su gran labor como radiofísica hospitalaria y su estrecha colaboración con la SERAM durante los últimos años. Enhorabuena Marisa. Eres nuestra mejor embajadora… Qué sería de los radiofísicos hospitalarios sin los radiólogos, sin los radioterapeutas, sin los médicos nucleares… y qué sería de ellos sin los radiofísicos hospitalarios…

Por el momento, eso es todo amigos…
PD:
“La gente se arregla todos los días el cabello. ¿Por qué no el corazón?” Proverbio Chino.
“Más vale la pena en el rostro que la mancha en el corazón.” Miguel de Cervantes Saavedra

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U-ra-nilo, u-ra-nilo… des-pa-cito, des-pa-cito…

Pedro Ruiz Manzano — Thu, 28 Nov 2024 12:30:43 +0000

Hoy me ha llegado un correo de Leo… No, del jugador del Barça no. No, no, de ese Lionel no… De nuestro Leo (Leopoldo Arranz, otro crack), el que sigue en la brecha y colaborando con la SEPR a pesar de estar disfrutando de su merecida jubilación por la Cantabria española…
Esta vez me pide datos sobre el uso del uranilo para una amiga portuguesa que debe ocuparse de la protección radiológica de una instalación con ese compuesto. Su amiga le pregunta a él en portugués y él me pregunta a mí traduciéndomelo. Bueno, el portugués se sigue bastante bien, salvo algunas palabras que Leo me destaca por si no las entiendo…. No me lo pregunta porque él no lo sepa sino para ver si ha surgido algo nuevo durante su ligera desconexión del ámbito de la Radiofísica Hospitalaria (desde su jubilación ha encontrado otras actividades que deben ser bastante placenteras y poco a poco va dejando su faceta profesional…)

Como hace un tiempo tuvimos que enfrentarnos a ese tema, preparamos un documento al respecto. Se lo envío a Leo, lo comentamos y él se lo envía a su amiga. Y aquí paz y después gloria…
Pero como me parece un tema de interés os dejo aquí, al ritmo de la canción del verano, lo mas relevante de ese documento por si os sirve:

Datos generales

El acetato de uranilo (UO₂(CH₃COO)₂·2H₂O) es un sólido amarillento formado por cristales tetraédricos con un olor levemente acético. Se emplea para efectuar tinciones negativas en microscopía electrónica; de hecho, la mayor parte de las técnicas de esta microscopía requieren de este compuesto, especialmente para el contraste de muestras. Otros usos incluyen la titulación de compuestos en química analítica, en soluciones al 1 ó 2 %; en clínica, se emplea para cuantificar el sodio en suero.
La disolución de acetato de uranilo se prepara normalmente con una concentración del 2% en peso, para lo que se toman 0,2 gramos del acetato sólido y se disuelven en 10 ml de agua destilada. Esta disolución se mantiene durante 3 meses hasta desecharla y preparar una nueva. También debe preservarse de la luz y se debe preparar y manipular en todo momento en la vitrina de seguridad.
El reactivo de uranilo disponible se prepara empleando uranio empobrecido que posee una actividad típica de 0,51 µCi/g. Por ello, su efecto no es peligroso para la salud humana mientras se encuentre fuera del cuerpo; por ingestión, inhalación y contacto en piel herida de su polvo sí lo es, así como por exposición prolongada.
La muestra de uranio es U²³⁵ empobrecido tiene una composición isotópica típica de:
U²³⁸ – 99,9% / U²³⁵ – 0,1%.
El uranio natural tiene dos isótopos principales: U²³⁸ y U²³⁵. Su composición sería:
U²³⁸ – 99,3% / U²³⁵ – 0,7%.
En el material de acetato de uranilo el U²³⁵ tiene un contenido entre 0,3 y 0,4%.
Se adquiere el acetato de uranilo en solución RT 22400-2 (2% solución de acetato de uranilo) de 100 ml según: http://www.emsdiasum.com/microscopy/products/chemicals/tannic.aspx#22400
Esta solución tendrá una concentración de actividad de 2,08 x 10² Bq·g^-1.
Por lo tanto, la actividad total de la solución será de 2,08 x 10⁴ Bq.
Los límites de exención para U²³⁸ y para U²³⁵ son 10 Bq·g^-1 y 10⁴ Bq.

Pero según el artículo 79 de reglamento de instalaciones Nucleares y radiactivas (REAL DECRETO 1836/1999): “Las instalaciones donde se utilizan como reactivos químicos uranio o torio natural o sus compuestos, en cantidad no exenta y no superior a los tres kilogramos, quedarán sometidos a un procedimiento de declaración ante el Consejo de Seguridad Nuclear. Dicha declaración deberá contener el nombre del titular, emplazamiento de la instalación, reactivo utilizado y cantidad del mismo”.
Por lo tanto, el uso de estas sales, en estas condiciones, precisa únicamente de su comunicación o declaración al Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) y no necesita autorización de uso como compuesto radiactivo.

Riesgos

Inhalación (vapores o polvo) o ingestión que conlleva la irradiación de células del pulmón y del hueso. El peligro de inhalación es sustancialmente mayor que el de ingestión.
Contaminación o penetración por una herida abierta en la piel.
El riesgo de exposición externa es mínimo.
Los peligros químicos son mayores que los radiológicos.

Primeros auxilios: RETIRE LA ROPA CONTAMINADA. DUCHA A FONDO CON AGUA Y JABÓN. Llame al médico.

Incendio

Medios de extinción de incendio (pequeños incendios): Producto químico seco o dióxido de carbono.

Protocolo de experimentación

De la solución al 2% se tomará un pequeño volumen con una jeringa de 1 ml con un filtro millipore de 0.22 micrómetros para preparar las rejillas que se van a teñir. A continuación se lavan las rejillas y se secan antes de su visualización en el microscopio electrónico. Las muestras se almacenarán en nevera o congelador debidamente señalizado con etiqueta de material radiactivo. Si no se usa en tres meses se eliminará como residuo radiactivo líquido, ya que podría precipitar.

En el laboratorio, se asignará una zona específica y exclusiva para manipular el acetato de uranilo y los residuos generados. Estará dentro de una vitrina de gases.
Debe utilizarse una pantalla de metacrilato para prevenir contaminación personal y un doble sistema de contención utilizando absorbentes plastificados para prevenir la contaminación ante un posible derrame.
En el perímetro de la zona, los suelos serán lisos, sin grietas ni poros, resistentes de los agentes químicos y fácilmente descontaminables.
La zona radiactiva dispondrá de aparatos y/o equipos específicos para usar con este producto. Deberán estar etiquetados y deben usarse exclusivamente en esa zona.
Se señalizará la zona como “ZONA VIGILADA. RIESGO DE CONTAMINACIÓN”
Las condiciones de almacenamiento deben proporcionar seguridad y contención.
El acceso sólo se permitirá a personal que haya sido informado de las medidas de seguridad.

Normas de manipulación

No está permitido comer, beber, fumar o maquillarse en el laboratorio.
Esta prohibido pipetear con la boca.
No se utilizará lentes de contacto cuando se trabaja con acetato de uranilo.
Las tinciones se realizarán sobre papel absorbente para evitar la contaminación de la superficie de trabajo.
Se utilizará un monitor de contaminación para comprobar y controlar la posible contaminación radiactiva.
Los residuos radiactivos se almacenarán en contenedores apropiados, señalizados y localizados en la zona autorizada.
Los usuarios deben lavarse las manos al finalizar la manipulación.
El manipulador debe estar provisto de material de protección personal apropiado, incluyendo guantes, bata de laboratorio y gafas de seguridad.

Gestión de residuos

La mayoría de los residuos generados con estas sales de uranio tienen actividades por debajo de los límites de exención. Por lo tanto, no deberían ser gestionados como residuos radiactivos, pero sí como residuos tóxicos teniendo en cuenta su peligrosidad química. Ya que las empresas gestoras de residuos químicos no retiran residuos con contenido radiactivo, es necesaria su gestión como residuos con contenido radiactivo a través de ENRESA. Además, podrían generarse residuos con actividad superior a los límites de exención, como el caso de contenedores antiguos que deban ser eliminados.

Para que puedan ser retirados por ENRESA, la instalación deberá solicitar al Ministerio de Industria y Energía una transferencia de material radiactivo no autorizado que será informado por el CSN siguiendo los trámites establecidos.
PD: Hace poco leí esto en Facebook y me resultó interesante:
“El tiempo me ha enseñado a cambiar. Ya no discuto, sólo escucho las opiniones y los consejos de la gente con buena energía. Si alguien se quiere ir de mi vida, no lo detengo; y si me falla, me alejo. Aprendí que si algo me molesta, lo evito. Aprendí que donde la ignorancia habla, la inteligencia calla. Así vivo más feliz”
Buena experiencia de vida. No sé si seré capaz de aprenderla… Iré despacito, despacito…

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El periplo que puede ser aprender a hacer dosimetrías de mama para una residente

Irene Fdez — Thu, 28 Nov 2024 12:29:10 +0000

El camino de la residencia es un sube y baja en el que alternas la sensación de R1 con la de R3 continuamente. O al menos, es como vivo yo cada una de las rotaciones. Empiezo sintiéndome totalmente ajena a la materia, igual que comencé en mayo de 2016, y con el paso de las semanas voy adquiriendo conocimientos que me permiten alcanzar un cierto plateau, y en el que logro una zona de confort. Pero esta sensación cómoda dura poco, ya que enseguida llega una nueva rotación en la que toco otro tema totalmente diferente y me vuelvo a sentir la residente novata que no tiene ni idea de nada.
El hospital en el que me estoy formando (el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín) tiene tal carga de trabajo, que permite que los radiofísicos se especialicen en áreas muy concretas. Así, dentro de mi rotación de 16 meses en radioterapia, tengo cuatro rotaciones totalmente diferentes: los primeros cuatro meses son una introducción a la Radioterapia, comprender cómo funciona el planificador, saber hacer dosimetrías 3D ( sobre todo de carácter paliativo) y profundizar en las patologías de cáncer de recto y cáncer de próstata (braquiterapia incluida). Los siguientes meses estudias el cáncer de mama (braquiterapia también incluida). A continuación ves los cánceres ginecológicos, que es la rotación en la que la braquiterapia tiene mucho más peso que la radioterapia externa y finalmente acabas la residencia viendo los cánceres de cabeza y cuello, una miscelánea que abarca el resto de patologías y la radiocirugía con Cyberknife.
Hecha esta introducción, quiero hablaros de mi rotación en el cáncer de mama. La verdad es que ha sido dura, y muy complicada por momentos, pero ha sido tremendamente rica en conocimientos y desarrollo de habilidades.
Comencé la rotación haciendo dosimetrías 3D-conformada de mamas simples sin boost (recordemos aquí que llamamos boost a una sobredosificación en un cierto área del PTV, que suele coincidir con el lecho tumoral. En el caso de no recibir el boost con radioterapia externa, probablemente éste será recibido con radioterapia intraoperatoria, en cuyo caso esta dosis extra se recibe en el mismo acto quirúrgico de la tumorectomía, o bien se recibirá con braquiterapia). Esto, que podría parecer sencillo, tenía toda la miga del mundo, ya que encontrar el isocentro más idóneo no es algo para nada baladí. Al igual que encontrar el tangencial interno más óptimo para irradiar la mama afecta preservando lo más posible la mama contralateral. Una vez tenía el truco más o menos pillado, tocaba introducir el boost, que aunque no modifica gran cosa el procedimiento, cuando uno está aprendiendo y se siente inseguro, cualquier mínimo cambio en las pautas a seguir le cuesta un mundo, y lo ve como algo totalmente diferente.

Dosimetría 3D de mama simple con boost.

Después, el paso siguiente fue empezar a hacer dosimetrías de mamas con áreas ganglionares afectas. Es decir, lo que en el día a día llamamos “mamas con supra”, aunque siendo estrictos son 4 áreas ganglionares, a las que se les puede añadir como área afecta la mamaria interna. Estas mamas de nuevo podían llevar o no boost, en función de cada caso. En nuestro centro hospitalario, dicho boost se puede impartir de varias maneras: con radioterapia intraoperatoria en el mismo acto quirúrgico, con braquiterapia o con radioterapia externa. En el caso de la radioterapia externa, de nuevo la elección del isocentro es clave. El motivo principal es que vamos a tratar la mama con hemicampos, y no queremos ni sobretratar ningún área, ni tampoco dejar zonas frías.
Conocida la técnica 3D pura, aprendí la técnica ‘Field In Field’. Esta técnica consiste en generar una serie de segmentos con varios campos 3D. Aunque es una técnica laboriosa, ya que puede llevar algo más de tiempo en la planificación del tratamiento, yo me encontré tremendamente cómoda usándola.
Tras la radioterapia 3D, había que ver la radioterapia de intensidad modulada, es decir la IMRT. El protocolo utilizado en mi centro era hacer una IMRT de 5 campos para mamas sencillas y una IMRT de 7 campos para mamas con ganglios afectos. Es cierto que tras venir de la 3D, seguir “la recetilla” de la IMRT era más sencillo, si bien no es algo trivial entender las ventajas de una técnica sobre la otra. Porque una conforma mejor, pero a cambio da muchas más unidades de monitor. Además también encontrar la forma más eficiente de separar los campos tenía su aquel.

Dosimetría IMRT de mama con supra

Posteriormente, vi la radioterapia volumétrica modulada (VMAT). En el hospital tratamos las mamas con 4 semiarcos. El proceso de optimización de la VMAT sigue el mismo proceso que cualquier otro tratamiento de VMAT y es muy personal, pero de nuevo la clave aquí era saber qué se ganaba y qué se perdía con la VMAT respecto a la 3D conformada y respecto a la IMRT.

Dosimetría VMAT de mama simple.

Dosimetria VMAT de mama con mamaria interna.

Podríamos pensar que ya estaban todas las técnicas abarcadas, pero no. El nuevo adjunto del servicio, queriendo sacar lo mejor de cada técnica, estaba implementando la técnica hybrida que consiste en dar parte del tratamiento con IMRT o 3D y parte del tratamiento con VMAT. Y de nuevo tenía que familiarizarme con ella. Aquí de nuevo había mucha casuística. Si en la 3D se puede jugar con el isocentro y con el ángulo del tangencial interno, en la IMRT se puede variar la separación de los campos entre sí y en la VMAT la extensión de los arcos puede dar para ver la influencia, en la técnica hybrida es el tanto por ciento que se escoge de cada técnica lo que hay que conisderar. ¿Quizá un 50%-50% para que sea más modulada? ¿Quizá un 80% de 3D y un 20% de VMAT para que sea más reproducible? En nuestro hospital usamos en general una relación 70%-30%.

Dosimetría Hybrida de mama simple

Dosimetría Hybrida de mama con supra.

Pero aquí no acaba todo, ya que en el TrueBeam realizamos tratamientos breath-holding en aquellas pacientes jóvenes con la mama izquierda afecta deseando disminuir la dosis al corazón. La técnica de breath-holding consiste en tratar a la paciente en inspiración mantenida. Esto permite aumentar la distancia entre la mama y el corazón, lo que disminuye la dosis recibida por éste. Para ello, estas pacientes requieren dos planificaciones de tratamiento paralelas. Se le realizan dos CTs (uno en respiración libre y otro en inspiración forzada) y también se lleva a cabo todo el proceso de contorneo, dosimetría y validación del tratamiento de forma independiente en los dos CTs, para evitar contratiempos. A veces, podría suceder que a pesar del entrenamiento (a la paciente se le pautan unos ejercicios de entrenamiento previos al tratamiento para que tenga una respiración adecuada para hacer viable este tipo de tratamiento ), la paciente no es capaz de llevar a cabo el tratamiento. De igual manera, a lo largo de toda la preparación del tratamiento se debe hacer una comparación entre los dos tratamientos y observar una ganancia dosimétrica neta. De no ser así, la paciente se realizará un tratamiento convencional, ya que debido a su complejidad sólo está indicado en el caso de que se observe una clara ganancia.
Y esto sería todo en cuanto a la variabilidad de dosimetrías que hacemos en el cáncer de mama. Pero aún no hemos acabado, ya que la preparación del tratamiento también tiene su cosa interesante. Actualmente en nuestro hospital se posicionan a las pacientes con 4 “tatus” y se les hace dos imágenes de referencia AP y TI. En cambio hasta hace poco se les hacía un AP y un LD (ó LI), y sé que en ciertos hospitales se les hace un CBCT. Así que el debate está abierto: ¿qué es más óptimo?, ¿qué es más fiable?
A modo de resumen diré que el mundo de la mama es un mundo a explorar como casi todos en radioterapia, de hecho en mis cuatro meses de rotación me encontré con varios casos “especiales”: una paciente cuyas dimensiones hacían complicado hacerle el CT de planificación y, por lo tanto, no entraba la mama contralateral, con el consabido perjuicio de desconocer la dosis que recibiría; una paciente dependiente de marcapasos y la mama afecta era la izquierda, lo que supuso una vigilancia diaria por la unidad de marcapasos; otra paciente tenía un cáncer de mama infiltrante de tipo metaplásico (un tipo de cáncer mucho más agresivo que el adenocarcinoma ductal de mama ) y por lo tanto, se le tuvo que extirpar tanto tejido que en la cirugía tuvo que participar el servicio de cirugía plástica para realizar una reconstrucción con un colgajo dorsal y aquí la clave era evitar que la radiación provocara el rechazo del colgajo; también hubo una paciente con doble mastectomía en la que consideramos la idea de poner un bolus, no porque quisiéramos tratar piel, sino porque el tejido que le quedaba era tan fino que temíamos que los fotones no alcanzaran su máximo en la zona afecta.
Y todo esto sin tener en cuenta: si la paciente requería que se tratara la mamaria interna o no, lo cual complicaba la dosimetría; y la problemática de generar un Skin Flash en la técnica VMAT (algo tremendamente cómodo en la IMRT). El Skin Flash consistirá en dar un margen al PTV “ficticio” pero que permita ampliar en ese margen la fluencia de los haces, para que con el movimiento respiratorio, la mama en sus áreas más externas no se queden infratratadas.
Por supuesto las distintas combinaciones de fraccionamientos que se llevan a cabo en el hospital según el beneficio de la paciente enriquecían la parte de la Radiobiología de esta rotación. Entre ellos podríamos enumerar:

Tratamiento estándar: 2.0 Gy/fx durante 25 fx haciendo un total de 50 Gy
Tratamiento hipofraccionado acelerado: 2.67 Gy/fx durante 15 fx haciendo un total de 40.05 Gy. En el caso de llevar boost integrado este sería a 3.2 Gy/fx.
Tratamiento hipofraccionado acelerado extremo: 6.25 Gy en una fracción semanal a la mama y 5 Gy en una fracción semanal a las áreas ganglionares, durante 5 ó 6 semanas.
Tratamiento hiperfraccionado acelerado: 1.5 Gy/fx durante 20 fx (impartiendo dos fracciones diarias) haciendo un total de 60.0 Gy a la mama. Las áreas ganglionares reciben 1.2 Gy/fx durante 20 fx (impartiendo dos fracciones diarias) haciendo un total de 48.0 Gy.

Finalmente me despido no sin antes agradecer al adjunto de mama de mi Servicio, por su entusiasmo y sus ganas constantes de mejorar, así como a la Dra. Laura García Cabrera su inestimable ayuda y continuo apoyo durante mi rotación.

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Honcor, la conciencia de la ciencia

Virginia Ruiz — Thu, 28 Nov 2024 12:29:09 +0000

Decía Edmund D. Pellegrino que la Medicina es la más humana de las Artes, la más artística de las Ciencias y la más científica de las Humanidades. Y no le faltaba razón. La Medicina es un híbrido entre Ciencia, Arte y Humanidades. Sin embargo esta disciplina asiste en los últimos años a una idolatría y reduccionismo a lo puramente tangible, amparado por el método y la evidencia científicos, centrándonos en los datos y en las enfermedades, olvidándonos muchas veces que detrás de esas cifras hay personas enfermas.
La Medicina Basada en la Evidencia es extremadamente útil y la considero el camino a seguir para avanzar en la investigación clínica y científica. Ello nos ha dado grandes logros. En Oncología hemos conseguido aumentar la supervivencia de muchos tumores, cada vez con mejores tasas de calidad de vida, menos mutilaciones y más precisión diagnóstica y terapéutica. En el campo de la Oncología Radioterápica los avances técnicos en los últimos veinte años han sido espectaculares, aumentando su potencial letal y su precisión contra el cáncer. La multidisciplinariedad en el manejo del cáncer ha conseguido hitos impensables tan sólo hace unos años. Vamos por buen camino, ¿o no?
Tras una experiencia personal con el cáncer que me tocó muy de cerca y que supuso un punto de inflexión, caí en la cuenta de un montón de cosas que hacemos mal los profesionales. Empecé a construir una autocrítica que me acercó más al lado humano de la Medicina en general y al de la Oncología en particular. Ello fue el acicate para escribir en el año 2012 un blog personal dirigido fundamentalmente a pacientes sobre divulgación de la Oncología Radioterápica llamado «Un Rayo de Esperanza» y centrarme sensiblemente en los aspectos más invisibles de nuestro quehacer diario.
Un día en una ceremonia de los Premios Albert Jovell concedidos por el Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC), conocí en persona a un joven médico intensivista al que llevaba tiempo siguiendo en redes sociales y leyendo su blog, llamado Gabi Heras. Desde hace cuatro años lidera un proyecto de humanización en Cuidados Intensivos (Proyecto HUCI) que ha puesto patas arriba a las UCIs de media España y del extranjero, abriéndolas a los familiares y convirtiéndolas en H-UCIs, con H de Humanización. Su filosofía ha ido poco a poco calando y contagiando a muchos profesionales sanitarios y no sanitarios que se han ido dando cuenta de la necesidad de dar un cambio de timón a la inercia y deriva despersonalizada de la que lleva camino nuestro querido sistema sanitario. La Revolución de la Emoción se puso en marcha de una forma imparable.
En Mayo de 2017 tuve la fortuna de participar en las III Jornadas HU-CI (#3JHUCI) en la Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada como ponente junto a otros compañeros de otras especialidades bajo el título «Humanizar la Sanidad es cosa de todos». Me di cuenta que todos los que estábamos allí hablábamos el mismo idioma. Nuestra visión y misión de nuestras distintas áreas de especialización se dirigía en un mismo sentido. Contemplábamos emocionados los testimonios de pacientes (os aseguro que echamos en falta pañuelos en la bolsa entregada de las jornadas), las iniciativas humanizadoras en marcha, las comunicaciones orales o los «human tools» necesarios para que el profesional también se cuide y se humanice. Nos volvimos a casa cargados de ideas y entusiasmo. Creo que fue allí dónde se inoculó un virus H mudo e invisible, pero extremadamente transformador.
Y después de las #3JHUCI, algo teníamos que hacer. La participación de los compañeros de otros ámbitos de la Sanidad supuso para nosotros un revulsivo para ver que no estamos solos en esto y decidimos llamarlo bajo el hashtag #benditalocura. Así que se nos alentó con la idea de crear un movimiento que humanizaría la Sanidad entera, bajo el mismo icono de las manos en H y con diferentes colores. Y así ha nacido HURGE (Humanizando las Urgencias y Emergencias), HUGES (Humanizando la Gestión Sanitaria) y hace tan sólo unos días HONCOR (Humanizando la OncoHematología y Radioterapia).

Soy consciente de que es un proyecto ambicioso, de gran envergadura y que necesita un trabajo constante, sin prisa pero sin pausa. La ventaja adquirida en nuestro caso es la de llevar muchos de los integrantes del equipo, ya unos años de recorrido y trabajo en la sombra, divulgando y tomando conciencia de lo importante que es cuidar el lado humano de todas aquellas disciplinas que trabajan por el paciente oncológico. El concepto de HONCOR es transversal, pues no en vano la complejidad del enfermo oncológico requiere de muchos actores y debe centrarse en la persona, no sólo en el paciente, también en el cuidador o en el profesional que también necesita herramientas para no «morir en el intento». Supone un reto y un compromiso del que me siento tremendamente feliz de formar parte.

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De los escépticos y la falsa imparcialidad de la ciencia I

cienciamundana — Thu, 28 Nov 2024 12:29:03 +0000

Quiero empezar agradeciendo a Desayuno con fotones por permitirme plantear en esta serie de artículos ideas que he vivido, estudiado, y reflexionado durante los últimos 20 años de estudio e investigación en biología. Este texto ha sido revisado por más de 10 científicos y he recogido en la medida de lo posible sus recomendaciones. Soy consciente de que muchos de los argumentos son muy polémicos y serán rechazados por muchos de mis colegas, solo espero que el debate se desarrolle con respeto. Y por supuesto, no permitiré que ningún charlatán homeópata utilice mis palabras para legitimar su posición.

Empezaré con unas cuantas palabras para definir el debate que para muchos serán obviedades, pero no por ello menos importantes.

El método científico es una de las formas que ha tenido el ser humano de alcanzar la verdad y el conocimiento evitando sesgos y prejuicios. Necesitamos seguir entendiendo los mecanismos y las reglas de la naturaleza, y necesitamos seguir cultivando la Ciencia desde la razón. Razón y crítica que no solo sirven para descubrir los mecanismos de la naturaleza sino para cultivarlas en los seres humanos, haciéndonos más libres y autónomos, fundamental para una democracia saludable.

Pero el método científico, o si se quiere, la ciencia como institución, no es la única manera de crear conocimiento y acercarse a la verdad. La razón, la discusión, la creación de consenso y certezas mediante una metodología racional y una concepción filosófica materialista es también válida y necesaria.

Vivimos una época paradójica en cuanto a la relación ciencia y sociedad. Una parte de la sociedad reniega de los conocimientos adquiridos por el sistema científico mientras que otra tiene a la Ciencia como una institución, como se tuvo a la Iglesia, a la que se le confiere una autoridad excesiva. Ambas prácticas conviven incluso en las mismas personas: homeópatas montando en avión y científicos yendo a su sesión de acupuntura los jueves por la noche.

Es obvio que existen dos bandos, aquellos que reniegan del método y los que lo veneran. Pero quiero centrarme en los segundos, cuando el sistema científico, por su carácter humano, y falible, cae en prácticas pseudocientíficas, o anticientíficas, pero revestidas de autoridad y método. Esto no sería un problema más que académico sino fuese porque, sobre todo en los ámbitos de poder, cuando la ciencia “habla” no se le admite réplica, y así se está convirtiendo en legitimador de infinidad de cosas: salud, política, economía, educación, etc. Y a la Iglesia esa autoridad moral se la dieron no solo la ignorancia sino también la exclusión y la falta de esperanza. La ignorancia es un concepto muy voluble, porque ni el saber es necesariamente verdad, ni el que señala al ignorante tiene el saber y la verdad.

Lo que los científicos preguntamos, las hipótesis que formulamos, las conclusiones que sacamos, y las nuevas preguntas están históricamente condicionadas. No existe una especie de Idea hegeliana epistemológica que nos hace estar por encima de nuestras condiciones de existencia materiales y culturales. Los científicos tenemos jefes y empleados, egos, vanidades, ideología, ansias de poder, hipotecas,… La ciencia tiene que ser lo más objetiva posible, pero interpretar que ciencia es sinónimo de objetividad oculta las verdaderas relaciones sociales de los científicos con la sociedad y entre sí. Pone en peligro la necesaria confianza entre los científicos y entre estos y la sociedad.

La ciencia tiene un método que permite depurar la estafa, el problema es que el método está inutilizado por los mal llamados “sistemas de evaluación”, que en realidad utilizan un método de recursos humanos, el del torneo. Solo los investigadores que lleguen primero y más a menudo serán premiados. A todos los investigadores que pregunto y leo hacen la misma crítica: el sistema de evaluación basado en publicar mucho y rápido es una locura. Son muchas las causas y las consecuencias, intentaré humildemente desarrollarlas.

Reduccionismo

Aquí por obligaciones del guión tengo que dejar clara una cosa. El reduccionismo en la investigación es necesario desde el punto de vista técnico y también divulgativo. Es difícil afrontar problemas complejos de una manera holística, tenemos que simplificar, reducir las variables para poder modificar el sistema. El problema es el reduccionismo ideológico (filosófico si se quiere). Y el más conocido por mí es el reduccionismo genético, que ha justificado la eugenesia o el nazismo, y que sigue dominando la academia, aunque por ahora de manera políticamente correcta. ¿O es que el control del Opus Dei de los departamentos de ciencias de las universidades españolas es inocuo y pura casualidad?

La ciencia revela la verdadera belleza del mundo

Esta entrevista a Carlos López Otín en El país semanal del pasado 18 de diciembre, de la que extraigo fragmentos, me sirve como apoyo para mi crítica al reduccionismo científico imperante.

Esta retórica divulgativa, una simplificación del concepto para que se entienda, esconde una forma de pensar y es que el lenguaje no es inocente. Cuando se explica el funcionamiento de algo tan complejo con esa metáfora reduccionista y técnica se está imponiendo un relato al lector. Por qué hay órdenes, por qué una máquina, por qué “algo” organiza, y sobre todo por qué tiene que acabar en el genoma. Eso es un prejuicio, moral e ideológico, por tanto no es inocente. La teoría de que en el genoma está escrito el destino del organismo que lo sustenta es una bonita metáfora con tintes bíblicos.

La realidad es que los elementos que hacen realidad la vida son muchísimo más que una secuencia de cuatro letras. Utilizar cuadro de mandos como metáfora lleva a cometer errores de gran calado teórico y práctico. La vida se sustenta en la interacción de multitud de elementos, muchos de los cuales no están escritos en el genoma, fundamentales y en muchos casos también “directores”. Los recientes descubrimientos sobre la regulación y las funciones del ARN de transferencia son maravillosos en ese sentido, o la complejidad no genética de la señalización a través de Pi3K. ¿Por qué, con la misma lógica reduccionista, no son las proteínas las que utilizan ADN y ARN como mensajeros? Porque en el ADN está la idea de Dios implícita, la de una entidad material con atributos divinos.

Lo mismo pasa con las teorías evolutivas en boga, proyectan una ideología, política al fin, sobre la evolución, la ecología o la etología como bien explica Comando Glucosa, que no es otra que la del individualismo y la competencia. De nuevo una proyección ideológica sobre una teoría natural.

Uno de los “revisores” de este artículo me decía que si la crítica al reduccionismo biológico de Lewontin no estaba anticuada. Y el otro día me topo con esta entrevista a Manuel Ansede en El país: “Los cerebros de hombres y mujeres son diferentes, igual que las mamas” No negaréis que el titular es de traca, periodismo ciencicuñao de nivel, hoygan. Pero la chicha está en el contenido de la entrevista, que no tiene desperdicio:

«En los próximos años se podrá saber de manera inmediata cuáles de las 200 o 300 mutaciones que todos llevamos encima son potencialmente patológicas. Una vez que tienes esa información, si entiendes bien cómo se desarrolla el cerebro y sabes cómo cada una de esas mutaciones va a afectar a tu trayectoria desde muy temprano, podríamos predecir hacia dónde se va a dirigir tu cerebro.»

Esa afirmación, más viniendo de un neurocientífico de su talla, que dirige el Centro de Trastornos del Neurodesarrollo en el King’s College de Londres, con 150 personas a su cargo, es una barbaridad anticientífica que no se sostiene y que responde a una ideología reduccionista y que pone al libro de Lewontin de actualidad.

Y este reduccionismo biologicista no es ni inocente ni inocuo. Por ejemplo, hace que investigadoras justifiquen mediante explicaciones cientifistas la desigualdad de género evidente en las cadenas de mando del sistema científico. Por ejemplo el que es la testosterona la que lleva a los hombres a tener ventajas gracias a su mayor agresividad, o que es la oxitocina la que hace a la madre ser la responsable de la crianza y los cuidados. De este modo, como antaño con la frenología, se legitima con la ciencia un sistema desigual e injusto, ¡donde se comparan la formación de las mamas y el intelecto!

Biólogos más sensatos recurren a la epigenética para conciliar que en el análisis más optimista la herencia podría explicar un 40% de la personalidad. En mi opinión, la epigenética aquí se convierte en otro atajo reduccionista ya que la consciencia no puede ser reducida y explicada por sus elementos moleculares, y por tanto no podremos modificar nada que nos de un determinado estado de consciencia a nuestra “imagen y semejanza”. Pondría la mano en el fuego porque las asociaciones estadísticas entre una secuencia génica y un rasgo de la personalidad es un artefacto. Y he dicho rasgo y no patología.

Por tanto las redes neuronales que de alguna manera determinan la consciencia (cultura, inteligencia) no están determinadas genéticamente. Necesitan, sí, determinadas secuencias genéticas así como procesos bioquímicos no determinados genéticamente (ácido fólico, priones) que si fallan no se generará la consciencia “normal” (campana de Gauss), pero lo contrario no es cierto. Por ejemplo, el que la falta de un gen (una mutación) lleve a una determinada anomalía cerebral no quiere decir que ese gen sea el responsable de esa función.

Escépticos a media jornada

Permítanme una metáfora. En mi pueblo, profundamente religioso, tenemos un aceite de oliva excepcional, adictivo (sic), ya que regamos los olivos con aguas residuales sin depurar (cosas del “socialismo chavista” andaluz). Este agua de riego contiene tres elementos: agua bendita, productos homeopáticos y fármacos antidepresivos. Estos son tres productos que al fin y al cabo provienen de la desigualdad, los dos primeros son fruto de la falta de saber (ignorancia) y el tercero de una pseudociencia, la farmacéutica, como explico en este artículo. Los 3 elementos, agua bendita, homeopatía y antidepresivos son criticados y sobre todo vilipendiados de manera muy desigual por el establishment científico o los llamados escépticos. ¿Estamos de acuerdo en que hay una desigualdad evidente en el peso de la crítica que se hace a la religión clásica, a la homeopatía, o a las prácticas farmacéuticas sin rigor científico?

Llamaré escépticos acríticos a todos aquellos que se dedican a atacar y desmontar las pseudociencias únicamente cuando no vienen del sistema científico, mientras que hacen caso omiso de la pseudociencia propia de un sistema, el científico, plagado de prácticas cientifistas, cuando no directamente pseudocientíficas, además de corrupción y explotación.

Según la RAE, el cientifismo es la “doctrina según la cual los métodos científicos deben extenderse a todos los dominios de la vida intelectual y moral sin excepción”. Esa es la definición de la RAE. Pero yo ampliaría esta definición. Cambia “método científico” por toda teoría o cachivache que surja de la producción del sistema científico. Por “científico” tenemos que entender también técnico, por ejemplo transgénicos o energía nuclear. Por “vida intelectual y moral” debemos entender TODOS los ámbitos de nuestra vida, también la filosófica y la salud en todas sus vertientes. “Sin excepción” quiere decir que al oponerte a eso serás tildado de magufo.

Para un cientifista la ciencia es la única posibilidad de conocimiento y de desarrollo. Todo aquello que no surja de la misma será dudoso. Y al contrario, todo lo que venga del “mundillo” podrá ser utilizado para justificar medidas políticas, económicas, sociales o ambientales. Porque como en la ciencia está la verdad, también estará la salvación. La política (ética, sociología), una ciencia “blanda” que no tiene capacidad predictiva, pasa a ser una pseudociencia más, en manos de subjetividades, no como las ciencias duras, como si estas fueran omniscientes y objetivas, aunque pocos reconozcan abiertamente que lo sean.

La pseudociencia y el cientifismo tienen algo en común: ni utilizan el método científico para sacar sus conclusiones, ni son razonables en sus conclusiones.

Así, a menudo desde la ciencia se intenta explicar el origen bioquímico del amor o la consciencia. Defender la memoria del agua, la medicina cuántica, la bioquímica del amor o la inmortalidad (tan cinematográfica) son en todos los casos falta de escepticismo, donde todo debería poder ser puesto a prueba, pero de nuevo, criticados y atacados de manera desigual.

Mejor lo dejamos aquí por ahora. En el próximo artículo hablaré del peligro del cientifismo sobre la democracia.

Referencias utilizadas no organizadas particularmente

Libros

No está en los genes de Lewontin.
El autoritarismo científico de Javier Peteiro Cartelle.

Me disculpen los autores si he plagiado.

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¿Qué es un Atlas de Mortalidad? Entrevistamos a Imanol Montoya, epidemiólogo y estadístico

Ines Garmendia — Thu, 28 Nov 2024 12:29:02 +0000

Imanol Montoya Arroniz (Vitoria-Gasteiz, 1977) es un epidemiólogo y estadístico que ha defendido su tesis doctoral recientemente en la UPV/EHU con el título “Evolución de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en áreas pequeñas de la Comunidad Autónoma del País Vasco”. Hoy tenemos la oportunidad de entrevistar a este estadístico alavés para que nos hable sobre su investigación, y con su ayuda veremos para qué sirve y cómo se organiza un “Atlas de Mortalidad”.

En gran medida, la tesis de Imanol se sustenta en el trabajo llevado a cabo en colaboración con el Departamento de Salud del Gobierno Vasco, en el marco del proyecto MEDEA, una acción de Salud Pública en España “cuyo objetivo es analizar las desigualdades socioeconómicas y medioambientales de ciudades de España y de Europa”. (link: http://www.proyectomedea.org/publicaciones.html). Lo novedoso de MEDEA y del enfoque estadístico de Imanol es que se emplean métodos que permiten hacer análisis estadísticos por áreas pequeñas, es decir núcleos urbanos con un escaso tamaño poblacional. La idea es que gracias a esta “lupa” que permite estudiar estas pequeñas zonas, es posible analizar factores medioambientales, socioeconómicos o de otra índole que están ligados a nuestra área de residencia, y que sin duda influyen sobre nuestra salud.

Se puede decir que la investigación de Imanol ha permitido cuantificar, por primera vez, el impacto de las desigualdades socioeconómicas sobre la mortalidad y sus principales causas. La conclusión es clara: el riesgo de mortalidad es claramente superior en las zonas más desfavorecidas de la comunidad autónoma. Veremos esto con detalle.

P: Imanol, todo el mundo sabe que la mortalidad (i.e. la tasa de muertes producida en una población, durante un tiempo dado; véase definición de la RAE) es muy distinta en África que en España, Inglaterra o Francia. Por ejemplo, la gente muere por malaria en África, y aquí no. En zonas grandes del mundo estas diferencias son claras, pero ¿es posible constatar que existen diferencias entre “barrios” de la CAPV, tal como se da a entender en el Atlas de Mortalidad del País Vasco?

R: El objetivo principal del Atlas de Mortalidad del País Vasco ha sido el de estudiar si existen o no diferencias en el riesgo de mortalidad por áreas pequeñas en el País Vasco. Se ha visto claramente que estas diferencias existen y que son además muy relevantes.

Estos resultados, que por parte de la comunidad científica se intuían, no se habían podido cuantificar hasta la realización de este trabajo.

El Atlas de Mortalidad del País Vasco contiene estimaciones de la mortalidad para el período 1996-2003 según diferentes ámbitos geográficos y causas, tanto para hombres como para mujeres. Aprovechando que tenemos aquí a Imanol, vamos a pedirle que nos enseñe a navegar por este Atlas.

El objetivo principal del Atlas de Mortalidad del País Vasco ha sido el de estudiar si existen o no diferencias en el riesgo de mortalidad por áreas pequeñas en el País Vasco. Se ha visto claramente que estas diferencias existen y que son además muy relevantes.

P: Imanol, en el Atlas encontramos mapas para 18 principales causas de muerte, incluyendo el suicidio y las lesiones de tráfico y diversas enfermedades tales como la diabetes y 7 tipos distintos de cáncer. Todos ellos, coloreados por “barrios” o secciones censales. ¿Qué es una sección censal? ¿por qué resulta una unidad relevante para estudiar las diferencias en la mortalidad?

R: Una sección censal es un área geográfica definida mediante límites fácilmente identificables, tales como accidentes naturales del terreno (ríos, montañas…), construcciones de carácter permanente y viales (calles, carreteras…). Para este trabajo se utilizaron las 1.645 secciones censales de 2001 de la Comunidad Autónoma del País Vasco(CAPV).

Para que os hagáis una idea del tamaño tan pequeño que tienen las secciones censales, la población que reside en una sección censal está entre 500 y 3.500 habitantes y, por ejemplo, Vitoria-Gasteiz tenía 168 secciones censales en el año 2001. En los barrios de una ciudad suele haber entre 10 y 20 secciones censales.

Se decidió utilizar la sección censal porque se ha demostrado que es el área geográfica óptima para el estudio de la variabilidad espacial de resultados en salud. Por un lado la población que reside en cada sección censal es homogénea ya que comparte tanto hábitos de vida, como características socioeconómicas y ambientales. Por otro el tamaño de la sección censal hace que no haya o que sean pocos los problemas asociados a la confidencialidad. Además, la información que se requiere suele estar a este nivel de desagregación en los organismos oficiales.

P: Entonces, las secciones censales son áreas más o menos homogéneas en las que los habitantes comparten circunstancias que pueden afectar a su salud. Si en una sección hay una fábrica, o un mayor desempleo, quizá queramos estudiar si hay o no una mayor mortalidad en esa área. ¿Permite el Atlas explorar este tipo de cosas? ¿Qué fuentes de datos empleáis?

R: Los datos que se han utilizado en este trabajo provienen de diferentes fuentes. Por un lado, para categorizar las secciones censales entre más o menos desfavorecidas, se han utilizado indicadores socioeconómicos como el desempleo, el porcentaje de trabajadores manuales que hay en cada sección censal, el porcentaje de asalariados eventuales…. Estos datos socioeconómicos y los de la población residente en cada sección censal provienen del Censo de Población y Viviendas del año 2001 y de las Estadísticas de Población y Vivienda de Eustat.

Por otro lado, los datos del número de defunciones de los residentes en la CAPV provienen de la Estadística de Defunciones realizada por Eustat en colaboración con el INE.

Aprovechando la metodología estadística utilizada en el Atlas, el Departamento de Salud también ha estudiado la relación entre el riesgo de mortalidad por áreas pequeñas y la proximidad de empresas contaminantes al lugar de residencia. Los datos de las empresas contaminantes se obtuvieron del Registro vasco de emisiones y fuentes contaminantes (EPER Euskadi / E-PRTR). En este registro se pone a disposición del público información sobre las emisiones a la atmósfera, al agua y al suelo de las sustancias contaminantes y datos de transferencias de residuos de las principales industrias y otras fuentes puntuales.

P: Utilizando esas fuentes de datos, parece que somos capaces de constatar diferencias en la salud. ¿Qué nos aporta ese conocimiento, qué podemos hacer con él?

R: El hecho de conocer si hay zonas en el País Vasco donde existe un mayor riesgo de mortalidad es fundamental para luego poder aplicar políticas o intervenciones eficaces para remediar estas desigualdades.

El conocimiento es el primer paso para resolver cualquier tipo de problema. En la CAPV hasta hace unos años se decía que tanto la salud de sus habitantes como su sistema de salud eran envidiables comparadas con otras regiones, por ejemplo de España. Siendo esta afirmación en parte cierta, lo que no se contaba es que dentro del propio País Vasco existían diferencias muy relevantes entre sus habitantes. Por ejemplo, la esperanza de vida de un hombre de la margen derecha es casi 9 años mayor que la de otro nacido en Bilbao La Vieja. Este tipo de desigualdades entre habitantes de una misma región no son ni justas ni éticas y, por tanto, existe una obligación moral para intentar evitarlas.

Imanol, aprovechando que estás aquí con nosotros, queremos que nos ayudes a interpretar un par de mapas del Atlas de Mortalidad de Euskadi. ¿Empezamos por Bilbao?

El hecho de conocer si hay zonas en el País Vasco donde existe un mayor riesgo de mortalidad es fundamental para luego poder aplicar políticas o intervenciones eficaces para remediar estas desigualdades.

Cáncer de pulmón de los hombres de Bilbao (datos de 1996 a 2003)

Razón de Mortalidad Estandarizada suavizada (RMEs). Compara el riesgo de mortalidad de los hombres en cada sección censal con el riesgo del conjunto de hombres de Bilbao

Probabilidad de que el riesgo relativo (RR) de mortalidad sea mayor que 1. Una probabilidad alta nos da la certeza de que el riesgo de los hombres en la sección censal es superior al del conjunto de los hombres de Bilbao.

P: Cuando abrimos el enlace al mapa, en realidad se nos muestran dos mapas. (Ver los pies de foto). ¿Hay que interpretar los dos mapas en conjunto?

R: Sí, tal y como dices hay que intentar interpretar los dos mapas en su conjunto. El primer mapa nos dice el riesgo de mortalidad en cada sección censal que estima el modelo estadístico que hemos usado. El segundo mapa nos dice, en términos de estadística bayesiana, la significación o certeza que ese riesgo estimado tiene.

Esto quiere decir que si en el primer mapa vemos zonas con un riesgo de mortalidad estimado de 1,50 y luego en el segundo está todo en blanco (no hay certeza estadística), tendríamos que concluir que no existen diferencias en el riesgo de mortalidad en las zonas estudiadas respecto al riesgo del área de referencia.

De todas formas, debido a la naturaleza tan sensible del fenómeno que se está estudiando los métodos utilizados son muy conservadores a la hora de detectar o señalar zonas con certeza de un alto riesgo. En términos epidemiológicos estos métodos son poco sensibles pero muy específicos. ¿Esto qué quiere decir? Pues que es muy poco probable que un área señalada con alto riesgo de mortalidad no lo tenga. Pero que sí que es probable que se dejen de detectar áreas donde realmente hay un riesgo elevado.

P: Así pues, los mapas son conservadores, y cuando vemos un color muy destacado podemos estar seguros de que en esa área “hay algo”. Fijémonos en la sección censal que queda entre los barrios de la Peña, Santutxu y Bilbao La vieja, en el distrito de Ibaiondo. (Distrito 5: Ibaiondo, y sección 36). Aquí el riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón es aproximadamente, un 50% mayor en esta sección censal que en Bilbao. Y la probabilidad de que el riesgo de mortalidad de esta zona sea mayor que el de Bilbao a 1 es del 99%. ¿Puedes expresarlo en palabras más simples?

R: Esto quiere decir que en esa sección censal hay un mayor riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón respecto al riesgo promedio de Bilbao y que hay certeza estadística para poder afirmarlo sin miedo a equivocarse.

P: Según lo anterior, en la sección censal nº36 hubo una mortalidad por cáncer de pulmón superior a la del conjunto de Bilbao, en los años analizados. ¿Cómo podemos investigar las causas de esta diferencia? ¿Cómo se estudia si se debe a la contaminación, o si se debe a algún otro factor ambiental, incluso alguno que podríamos desconocer?

R: Aquí estáis metiendo el tema de la causalidad. ¿Cuál es la causa que ha llevado a la población de esta sección censal a tener un mayor riesgo de mortalidad? En el trabajo que he presentado hemos analizado la posibilidad de que las condiciones socioeconómicas sean un posible factor causal (entre otros) de este mayor riesgo de mortalidad. Se ha visto que sí que existe esa relación para muchas de las causas analizadas. Existen otros factores que podrían estar también afectando como pueden ser la contaminación ambiental, factores individuales bien genéticos o conductuales (consumo de tabaco), o como comentáis otros factores que podríamos desconocer.

Aquí radica la importancia de este tipo de investigaciones. En primer lugar es necesario conocer si hay desigualdades en el riesgo de mortalidad por áreas pequeñas. Luego, si existen desigualdades, hay que intentar saber qué las causan para poder intentar corregir o prevenirlas.

El Departamento de Salud del Gobierno Vasco lleva varios años con esta línea de investigación y ya ha estudiado varios factores causales como son las condiciones socioeconómicas del lugar de residencia o la proximidad de la vivienda a empresas contaminantes. Ambos casos se podrían considerar como un factor causante de un mayor riesgo de mortalidad.

Gracias, Imanol. Si te parece, vamos a ver qué pasa con las mujeres de Donostia.

Aquí radica la importancia de este tipo de investigaciones. En primer lugar es necesario conocer si hay desigualdades en el riesgo de mortalidad por áreas pequeñas. Luego, si existen desigualdades, hay que intentar saber qué las causan para poder intentar corregir o prevenirlas.

Cáncer de pulmón de las mujeres de Donostia (datos de 1996 a 2003)

Razón de Mortalidad Estandarizada suavizada (RMEs). Compara el riesgo de mortalidad de las mujeres en cada sección censal con el riesgo del conjunto de las mujeres de Donostia.

Probabilidad de que el riesgo relativo (RR) de mortalidad sea mayor que 1. Una probabilidad alta nos da la certeza de que el riesgo de las mujeres en la sección censal es superior al del conjunto de los hombres de Donostia.

P: Parece que en el mapa de las mujeres de Donostia se ven “menos cosas” que en el mapa de los hombres de Bilbao (hay más zonas blancas, es decir, neutras). ¿Qué conclusión extraes tú?

R: Este es un buen ejemplo de cómo estos métodos son conservadores. El primer mapa muestra que para las mujeres parece que hay un mayor riesgo de mortalidad en las secciones en las secciones más próximas a la playa de La Concha de Donostia. El segundo, en cambio, nos dice que no hay certeza estadística que apoye esta hipótesis.

Sabemos por otros estudios, que las mujeres de clase social alta son las que mayor prevalencia de cáncer de pulmón han tenido en el País Vasco. Esto se debe a que fueron éstas las que antes empezaron a fumar. El mapa del riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón es consistente con este hecho, ya que las secciones censales alrededor de la Concha son también las más favorecidas o donde hay una alta proporción de mujeres de clase social alta.

La principal razón para que no haya certeza estadística es la baja prevalencia del cáncer de pulmón en las mujeres. En los hombres, en el período 1996-2001 hubo un total de 4.780 fallecimientos en todo el País Vasco. En las mujeres fueron 653 las fallecidas por esta causa. Al analizar toda la CAPV estas 653 defunciones se reparten entre las 1.645 secciones censales y, es por tanto difícil que con tan pocos datos se puedan determinar áreas de alto riesgo con certeza.

P: Con la epidemiología espacial, ¿se puede estudiar la evolución de la mortalidad por diferentes tipos de cáncer a lo largo de varios años y según las zonas geográficas? Por ejemplo, ¿se podría estudiar si una Ley antitabaco ha tenido efectos en las áreas más o menos problemáticas?

R: Por supuesto que se puede y se debe considerar el componente temporal a la hora de estudiar cualquier fenómeno epidemiológico. Siempre hay que hacer una primera “fotografía” para explicar la situación en la que se encuentra el fenómeno, pero por supuesto esta “fotografía” hay que ir tomándola cada x años para ver la evolución que se está dando en el fenómeno de estudio.

La Ley antitabaco sabemos que ya ha tenido un primer efecto que ha sido reducir la prevalencia de fumadores en la CAPV. También ha tenido otros efectos beneficiosos como la menor exposición al humo del tabaco en los lugares de trabajo o en bares. Esto a medio-largo plazo se irá traduciendo en una menor incidencia en el cáncer de pulmón.

Pero como bien comentas, ¿este efecto va a ser igual en todo el País Vasco? o ¿habrá zonas en las que tenga un mayor impacto? Esto se irá viendo en las sucesivas estimaciones que se haga del riesgo de mortalidad en años futuros. De todas formas, la encuesta de salud que se realiza cada 5 años por el Departamento de Salud, es un buen informe para ir viendo qué ocurre con la epidemia del tabaco y si se va reduciendo de manera desigual.

Bien, entonces esperaremos a tener más series de datos para ver cómo va evolucionando el mapa.

P: Imanol, antes de cerrar, cuéntanos dónde podemos encontrar otros Atlas.

R: Cada vez es más común que haya este tipo de Atlas. El proyecto MEDEA, que analiza ciudades españolas, es un gran impulsor de esta línea de investigación por toda España y por Europa, con su ramificación europea el proyecto Ineqcities.
A nivel de España existen varios trabajos donde utilizan la sección censal como unidad de análisis . En general se trata de publicaciones o libros. Por ejemplo:

en ciudades españolas: el “Atlas de mortalidad en ciudades de España (1996-2003)”.
en Madrid existe el “Atlas de mortalidad y desigualdades socio-económicas en la Comunidad de Madrid (2001 – 2007)”.
en toda España: el “Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1984-2004)” Aunque su unidad de análisis principal son los municipios y no las secciones censales.

A nivel Europeo existen también varios ejemplos. Posiblemente el mejor de ellos, el Atlas de medio ambiente y salud de Inglaterra y Gales.

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Lucha de gigantes: CT contra RM

Fernando Caudepon — Thu, 28 Nov 2024 12:29:00 +0000

Entre el público, pacientes y algunos profesionales no está muy clara cual es la diferencia que existe entre las dos modalidades más populares en el diagnóstico por imagen en la actualidad: la tomografía computerizada (TC o TAC como se conoce popularmente) y la resonancia magnética (RM). En este post voy a tratar de despejar algunas dudas al respecto. En primer lugar intentaré describir cómo funciona cada modalidad.

El TC es una modalidad que utiliza las radiaciones ionizantes para obtener imágenes diagnósticas. El aparato que muchos lectores habrán visto en imágenes o incluso en primera persona, consta principalmente de una camilla móvil y una anillo de considerable tamaño. En ese anillo se aloja un tubo de rayos-X que gira 360º alrededor del paciente y un anillo de detectores para “recoger” la radiación que ha atravesado al paciente. Para realizar los estudios el tubo de rayos X gira continuamente mientras emite radiación y a su vez la camilla desplaza al paciente para que se pueda irradiar la zona del cuerpo del paciente que se pretende diagnosticar.

Los rayos-X sufren una atenuación que depende de la densidad de cada material que irradia. Después de atravesar la anatomía del paciente los rayos-X llegan a los detectores más o menos atenuados dependiendo de las partes del cuerpo que hayan atravesado. Con toda la información recogida por los detectores, mediante potentes programas de reconstrucción, el equipo es capaz de construir una imagen del paciente en 3D de muy alta calidad.

Imagen de un equipo de TC

Por otro lado, la RM es una modalidad que no utiliza radiaciones ionizantes para obtener la imagen diagnóstica. La RM utiliza un campo magnético bastante potente y señales de radio para conseguir la imagen deseada. El equipo consta de un anillo bastante estrecho y largo más una camilla que permanece estática durante la exploración. El equipo produce un campo magnético muy potente (1,5 o 3 Teslas los más habituales) y emite señales de radio mediante unas antenas colocadas sobre la parte del cuerpo a diagnosticar. Las moléculas de agua presentes en los diferentes tejidos de nuestro organismo actúan como pequeñas antenas de radio que devuelven las señales emitidas por el equipo. Cada sustancia del cuerpo emite una señal de radio característica con información de su composición y su localización. Las antenas colocadas sobre la anatomía del paciente recogen la información devuelta por el cuerpo de éste y permite al equipo reconstruir con muy altísima calidad la imagen en 3D de la anatomía analizada.

Imagen de un equipo de RM

Cada modalidad tiene su “espacio diagnóstico”. Cada modalidad es válida para diagnosticar una serie de patologías que en muchos casos no coinciden con las que es capaz de diagnosticar la otra y en otros casos TC y RMI se complementan para completar el diagnóstico. La información que se obtiene de un TC no se puede obtener de una RM y la información que proporciona una RM no la proporciona un TC. En todo momento será el equipo médico el que mejor conoce qué tipo de prueba es más idónea para diagnosticar sobre la patología en cuestión y si los riesgos que ésta conllevan son compensados por los beneficios que un mejor diagnóstico va a aportar. En unas ocasiones se determinará hacer un TC, en otras ocasiones una RM y en otras se decidirá realizar las dos pruebas para completar el diagnóstico.

Es importante señalar que el tiempo que se requiere para la realización de cada prueba es muy diferente. Mientras que una prueba de TC se realiza en aproximadamente 1 minuto, una RM puede llevar del orden de 20 minutos o incluso más. Esto limita la utilización de cada modalidad diagnóstica, pues mientras se pueden realizar unas 100 pruebas al día en un TC, no se pueden realizar más de 20-25 pruebas al día en una RM. Este hecho hace que para realizar el mismo número de pruebas diagnósticas se necesite un número muy superior de máquinas de RM que de TC.

Un aspecto que es importante aclarar es que, como se ha mencionado en párrafos anteriores, la RM no utiliza radiaciones ionizantes para obtener la imagen diagnóstica por lo que es inocua desde el punto de vista de la protección radiológica. Sin embargo, la RM tiene el inconveniente de que al producir un campo magnético bastante potente hay que tener cuidado con los objetos metálicos que pueda llevar el paciente y el personal que esté presente durante la colocación del paciente en la camilla del tratamiento. Es recomendable que el paciente comente con el equipo médico si tiene posibles implantes, prótesis, marcapasos, tatuajes, etc. que puedan suponer una contraindicación a la hora de realizar la prueba. Otro aspecto importante que limita su realización es la sensación de claustrofobia que produce el tener que estar tanto tiempo dentro de un anillo tan estrecho y con continuos ruidos fuertes que producen los campos de radiofrecuencia.

Por otro lado el TC sí utiliza radiaciones ionizantes, como se ha comentado, para producir la imagen diagnóstica. La utilización de radiaciones ionizantes en pruebas diagnósticas supone un riesgo de aparición de cáncer por efectos estocásticos o aleatorios a largo plazo. Cada prueba diagnóstica basada en radiaciones ionizantes es como ir a comprar un boleto de lotería; es difícil que te toque el gordo, pero cuanto más boletos compras más aumentan las posibilidades. También hay que destacar que cuanto menor edad tiene el paciente más tiempo habrá para que se desarrolle el potencial daño que hubiera podido producir la radiación.

Es cierto que la utilización de radiaciones ionizantes supone un riesgo para la salud pero el beneficio que se obtiene con un correcto diagnóstico de la enfermedad supera en la gran mayoría de los casos a los riesgos. Los niveles de dosis que imparte el TC no son para nada despreciables. A este respecto los radiofísicos realizan controles periódicos para verificar que los niveles de dosis que el equipo imparte están dentro de los límites establecidos internacionalmente. Estos límites de dosis garantizan que los riesgos debidos a la radiación sean muy reducidos. Estos límites hacen que incluso en el caso de mujeres embarazadas, en muchos casos la realización de un TC esté justificado.

Es muy importante controlar el número de TC que se realiza un paciente a lo largo del tiempo. Con la repetición de pruebas se suman las dosis recibidas y los riesgos aumentan. Esto es realmente importante en el caso de los estudios de TC que se realizan a niños. Los daños provocados por la radiación en un cuerpo en pleno desarrollo son potencialmente mayores y además el tiempo para desarrollar esos daños es mucho mayor. Así que en el caso de niños hay tener mucho más clara la justificación de la realización de un TC.

Como conclusión, la RM y el TC son los dos grandes gigantes del diagnóstico a día de hoy. Se trata de tecnologías muy diferentes que nos proporcionan también información distinta. Cada una de ellas está indicada en diferentes circunstancias diagnósticas y en muchas ocasiones resultan complementarias.

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De los escépticos y la falsa imparcialidad de la ciencia II

cienciamundana — Thu, 28 Nov 2024 12:28:56 +0000

Sigo con estas reflexiones un poco desordenadas y tocadas con insuficiente profundidad. Quiero aclarar que este es un artículo de opinión, y que no pretendo hacer ciencia aquí aunque esa sea por ahora mi profesión.

Problemas políticos requieren soluciones políticas

Imaginemos que ante las masacres de civiles en Alepo, los científicos proponemos como solución necesaria bio-polímeros resistentes a las balas en vez de altos al fuego. ¿Solución disparatada? En EEUU, ante la epidemia de muertos por armas de fuego, 36 al día, proponen mochilas anti-balas para los niños. ¿Les parece una locura? Pues imaginen lo disparatado que puede ser que ante la falta de alimentos causada por su mala distribución propongamos ¡alimentos tecnológicos de alto valor añadido como el arroz dorado!

Nos dice Alex Gaita Ariño que no es posible que se encuentre una solución viable al más que demostrado cambio climático si en el enunciado del problema está integrado el crecimiento económico (por tanto de consumo). Cuando los científicos se preguntan cómo parar el calentamiento global mediante la tecnología parece que no son conscientes de que un prejuicio les impide tener acceso a un abanico más amplio de soluciones. Ese prejuicio es el crecimiento. El sistema mundo en el que vivimos obviamente pone como premisa ideológica su propia supervivencia como sistema, no como mundo.

Y de nuevo, las soluciones técnicas del tipo secuestrar CO2 son pseudocientíficas porque no tienen el suficiente respaldo empírico ni racional. Y que quede claro, para nada estoy en contra el uso de la tecnología al servicio de las gentes de este mundo.

Los peligros del cientifismo y la técnica sobre la moral y la democracia: la ciencia en términos generales y como parte de una sociedad, debe ser debatible por esta misma sociedad. Jean Jacques Salomon decía que la ciencia no es una esfera autónoma fuera de la sociedad. También estoy de acuerdo en que tal pretensión de autonomía encierra un grave peligro para la democracia. Si la ciencia recibe dinero público, ha de existir un contrato social que exija responsabilidades a los científicos que trabajan, pidiéndoles una rendición de cuentas cada tanto tiempo¹. Y añado, deberá estar supeditada al poder político en democracia, lo contrario tiene un nombre, dictadura.

No podemos confiar en que los científicos activos en comunicación no tengan necesariamente una agenda. Paradigmático es JM Mulet. Sus ideas “ni de izquierdas ni de derechas” y su estilo, arrogante pero simpático, triunfan en los medios mayoritarios. Mulet, periódicamente, orquesta una campaña contra Greenpeace. Una de esas campañas fue cuando la famosa carta de los Nobeles. En ese meme que compartió dice que “Científicos independientes” afirman que el arroz dorado habría salvado la vida de ese niño. Eso es falso, es pseudociencia en tanto que no existen estudios epidemiológicos ni de campo que apoyen semejante afirmación. Más aún cuando las causas que llevan a la hambruna impedirían el acceso (universal) al arroz dorado suponiendo que este sea efectivo. En mi opinión, atacar a los que opinamos que los transgénicos no son la solución para la desigualdad, diciéndonos pijos (basura me llamó la última vez) y culparnos utilizando una imagen de un niño negro pobre es inadmisible. Es, como dijo César Rendueles, de ciencicuñaos.

No solo individuos como Mulet parecen tener una agenda. Organizaciones Thinktank como The break through, con una estética progresista, tienen una agenda clara: “La tecnología y la modernización están a la base del progreso humano”. Eso es una “creencia”, una opinión, válida, pero sin sustento científico alguno, no digamos ya empírico. Es un dogma del que surgen las preguntas (a menudo equivocadas) que solo la tecnociencia responderá. Porque no es de recibo que para las cosas buenas la tecnología es gracias a los científicos y para las malas es culpa de los políticos.

Otra prueba de que hay una agenda es el hecho de que la mayoría de los estudios a favor de los transgénicos tienen conflictos de intereses evidentes.

En la película Ex Machina, donde recrean las posibles consecuencias de la inteligencia artificial, el creador de AVA, un androide que pasa el test de Turing para probar su conciencia humana, al ser preguntado por su empleado por qué había decidido crear a AVA, este le responde: “No fue una decisión, las cosas sucedieron en una evolución natural. Vamos, una cosa llevó a la otra…” Es una metáfora grandiosa de lo que nos está pasando. La tecnociencia, unida al dogma del crecimiento continuo, toma las riendas de nuestro destino. Las decisiones importantes las tienen que tomar los “expertos” no ya las mayorías, la política. A menudo se puede observar en los cientifistas un desprecio por “los políticos”, haciendo hincapié por ejemplo en su falta de formación, despreciando así su carácter representativo.

Vayamos al ejemplo de la inmortalidad, en boga en la actualidad. No solo que técnicamente tengo muchas dudas sobre sus posibilidades más allá de la gran pantalla, por las consecuencias sobre cáncer y cerebro, sino que en la divulgación sobre el tema se da por hecho la imperiosa necesidad del elixir de la eterna juventud. ¿Dónde queda la ética y la política, por ende la democracia? ¿Somos los científicos quienes debemos decidir semejante cosa?

El científico Carlos López-Otin es clarividente. Plantea, en un ejercicio de lamarckismo impropio de su posición, que en un siglo “el ser humano tendrá los ojos mucho más grandes, como corresponderá a una cultura visual.” No quiero entrar en el hecho de que la selección natural funciona de manera negativa, no tiene un fin, un pensamiento propio de subconscientes creacionistas, sino en lo de la “cultura visual”. Ese finalismo no es objetivo, es una opinión puramente política, que no dejaría de ser eso, la legítima opinión de un ciudadano, si no fuera porque forma parte de un entramado ideológico encargado de dar legitimidad a un sistema de desigualdad apoyado en la tecnociencia.

Este otro párrafo ejemplifica un rasgo común del cientifista, la arrogancia: “No he visto ningún gen que codifique el sentido de la fe religiosa”. Pero lo importante es el resto.

Aunque lo intenta arreglar al final del párrafo, López-Otin llega al punto en común entre pseudociencia y cientifismo, reducir algo antropológico y social, radicalmente histórico, a un fenómeno genético. No sé si se refiere al libro El gen de Dios de Dean Hammer, donde se afirma que el gen VMAT2 es importante para explicar la creencia religiosa, pero esa afirmación ni siquiera ha pasado una revisión por pares, menos una revisión por el sentido común.

La idealización del sistema científico

Lo de Kiko Llaneras es solo un ejemplo. La revisión por pares es hoy día uno de los principales obstáculos en el avance del conocimiento científico. Sin embargo, para los cientifistas, es la realización misma del sueño americano, donde un “novato puede publicar en las mejores revistas si hace un buen trabajo”. La realidad es bien distinta, el sistema “peer review” es un coladero de resultados no reproducibles y hasta fraude. Son muchos los motivos, por razones estructurales: el 20 % de los investigadores revisan hasta el 90 % de los artículos en biomedicina. Esas revisiones no están ni reconocidas curricularmente ni pagadas. Tal como me dicen los investigadores principales en mi entorno, es imposible hacerlo bien. Por razones políticas: tener autores de renombre en el artículo y sobre todo el teléfono del editor. Por razones ideológicas: además del número de teléfono hay que tener las agallas para descolgarlo y presionar al editor (convencerlo, sic) de la relevancia de tu manuscrito. ¡Ay el investigador que me diga que esto no es cierto! Hay hostias por cenar con los editores en los congresos.

Así, los nobeles, los que mejor publican son hombres con un perfil muy ambicioso. Otro motivo es el sesgo de los revisores hacia autores de renombre. Los que trabajen en un laboratorio me van a decir que nunca han oído ningún comentario (racista al fin) sobre los científicos chinos y que eso no afecta a la imparcialidad en las revisiones.

En el momento que un escéptico se apoya en la revisión por pares para defender el sistema científico está basándose en una creencia sin fundamento, sin base empírica.

Otra cosa es que este sistema peer siga siendo necesarios.

Explotación y corrupción

En esta encuesta hecha por Nature, se puede ver que más del 90% de los lectores que hicieron la encuesta (13 mil), se supone que científicos, trabajan más de 40 horas a la semana, habiendo un 38% que trabaja más de 60.

Miles de investigadores compiten internacionalmente por una plaza de investigador principal, o un grant cada vez más difícil de conseguir. En esta competencia salvaje, ¿quién sale perdiendo? Sobre todo las mujeres investigadoras y la ciencia.

En Estados Unidos, en laboratorios con muchos recursos, se da a menudo una situación escandalosa. El jefe de grupo le da el mismo proyecto a dos postdocs, y solo se llevará el mérito (autoría) el que primero termine. No creo que haga falta explicar cuáles son las consecuencias sobre el resultado de esa investigación. Sin hablar del postdoc “perdedor”.

Escándalos por fraude saltan por todas partes en las universidades más prestigiosas. Cientos de artículos se retractan semanalmente, muchos de ellos después de haber incluso sentado precedente en el campo. Aquí no vale decir “el sistema funciona”.

En nuestro país el caso de Sonia Melo y su supervisor Manel Esteller o el de Susana González claman al cielo. Después de tener que retractar un artículo y de quitarle a ella un proyecto europeo, Melo tiene plaza en Portugal y Susana González, a la que no le han quitado la ERC, tiene plaza en el CBMSO, y es que más de un milloncejo es muy suculento. Parece que la corrupción en ciencia se paga, pero con premios y proyectos. El supervisor de tesis de Melo, Manel Esteller recibió el Premio nacional de investigación de Cataluña, o la medalla de honor del parlament de Catalunya. ¿Por qué lo llamo corrupción? ¿Qué es si no la malversación de fondos públicos sino corrupción?

Y se preguntarán, ¿qué tiene que ver esto con el escepticismo? Cuando se falsean datos de publicaciones, se genera un conocimiento falso, no basado en la evidencia sino en el photoshop. ¿Dónde están la comunidad escéptica criticando esta pseudociencia que viene de las entrañas de un sistema machista, explotador y corrupto? ¿Dónde están los científicos que en privado se lamentan de que la explotación y la competitividad salvaje internacional lleva a una carrera de publicaciones que fomenta como poco las malas prácticas si no la corrupción?

Por suerte tenemos herramientas como PubPeer y a periodistas como Leonid Schneider que desde un posición pro-científica, ayudan a desenmascarar a estos farsantes.

Conclusión

Las malas prácticas que he relatado hacen mucho daño a la ciencia y a la sociedad. Parte de esta reniega de la primera cuando se enteran de escándalos y además son insultados por aquellos defensores de la ciencia por intentar encontrar esperanza en creencias religiosas como la homeopatía.

Es nuestra obligación como científicos y divulgadores ser radicalmente críticos, integralmente críticos si no les gusta lo de radical. Hay que abandonar el doble rasero y criticar por igual las prácticas alejadas de la razón vengan de donde vengan.

PD1. Como se habrán dado cuenta no he hablado nada de biomedicina, siendo mi especialidad, pensé que se merecía un artículo aparte para que este no se alargara más, y así será.

PD2.

Mientras escribía esto ha surgido esta conversación en Twitter. Ante la insinuación en el artículo de que las sustancias utilizadas en alimentación están aprobadas porque no se ha demostrado que sean perjudiciales, lo cual sería la inversión del principio de precaución, yo pregunto qué pasa cuando los intereses comerciales son tan grandes (como en este caso de los plásticos alimentarios) que aunque haya evidencias de su peligrosidad no se prohíben. A eso se me responde que estoy sesgado, y por tanto no puedo ser “buen divulgador”, y que son “cuestiones políticas” y claro, los científicos no se meten en política.

Referencias utilizadas no organizadas particularmente

¿Por qué los magufos recurren a la legitimidad de la ciencia? http://www.logicaecologica.es/2016/06/25/cientificos-demuestran-que-la-energia-liberada-por-las-manos-tiene-el-poder-de-curar/#
“La biomedicina se ha convertido en un enorme fracaso social y en un problema de salud pública”. Entrevista a Abel Novoa http://www.nogracias.eu/2016/11/27/la-biomedicina-se-ha-convertido-en-un-enorme-fracaso-social-y-en-un-problema-de-salud-publica-entrevista-a-abel-novoa/
No en nombre de la Ciencia. Otra vez no. http://caminoagaia.blogspot.com.es/2016/10/no-en-nombre-de-la-ciencia-otra-vez-no.html
Los Escépticos en España – Esbozo de una propuesta – 3ª y última parte http://www.fraveira.com/los-escepticos-en-espana-esbozo-de-una-propuesta/
Entrevista: “Si se calla el científico habla la injusticia” https://cienciamundana.wordpress.com/2016/04/03/entrevista-si-se-calla-el-cientifico-habla-la-injusticia/

Libros

No está en los genes de Lewontin.
¹El autoritarismo científico de Javier Peteiro Cartelle.

Me disculpen los autores si he plagiado.

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