Empezaré con unas cuantas palabras para definir el debate que para muchos serán obviedades, pero no por ello menos importantes.

El método científico es una de las formas que ha tenido el ser humano de alcanzar la verdad y el conocimiento evitando sesgos y prejuicios. Necesitamos seguir entendiendo los mecanismos y las reglas de la naturaleza, y necesitamos seguir cultivando la Ciencia desde la razón. Razón y crítica que no solo sirven para descubrir los mecanismos de la naturaleza sino para cultivarlas en los seres humanos, haciéndonos más libres y autónomos, fundamental para una democracia saludable.

Pero el método científico, o si se quiere, la ciencia como institución, no es la única manera de crear conocimiento y acercarse a la verdad. La razón, la discusión, la creación de consenso y certezas mediante una metodología racional y una concepción filosófica materialista es también válida y necesaria.

Vivimos una época paradójica en cuanto a la relación ciencia y sociedad. Una parte de la sociedad reniega de los conocimientos adquiridos por el sistema científico mientras que otra tiene a la Ciencia como una institución, como se tuvo a la Iglesia, a la que se le confiere una autoridad excesiva. Ambas prácticas conviven incluso en las mismas personas: homeópatas montando en avión y científicos yendo a su sesión de acupuntura los jueves por la noche.

Es obvio que existen dos bandos, aquellos que reniegan del método y los que lo veneran. Pero quiero centrarme en los segundos, cuando el sistema científico, por su carácter humano, y falible, cae en prácticas pseudocientíficas, o anticientíficas, pero revestidas de autoridad y método. Esto no sería un problema más que académico sino fuese porque, sobre todo en los ámbitos de poder, cuando la ciencia “habla” no se le admite réplica, y así se está convirtiendo en legitimador de infinidad de cosas: salud, política, economía, educación, etc. Y a la Iglesia esa autoridad moral se la dieron no solo la ignorancia sino también la exclusión y la falta de esperanza. La ignorancia es un concepto muy voluble, porque ni el saber es necesariamente verdad, ni el que señala al ignorante tiene el saber y la verdad.

Lo que los científicos preguntamos, las hipótesis que formulamos, las conclusiones que sacamos, y las nuevas preguntas están históricamente condicionadas. No existe una especie de Idea hegeliana epistemológica que nos hace estar por encima de nuestras condiciones de existencia materiales y culturales. Los científicos tenemos jefes y empleados, egos, vanidades, ideología, ansias de poder, hipotecas,… La ciencia tiene que ser lo más objetiva posible, pero interpretar que ciencia es sinónimo de objetividad oculta las verdaderas relaciones sociales de los científicos con la sociedad y entre sí. Pone en peligro la necesaria confianza entre los científicos y entre estos y la sociedad.

La ciencia tiene un método que permite depurar la estafa, el problema es que el método está inutilizado por los mal llamados “sistemas de evaluación”, que en realidad utilizan un método de recursos humanos, el del torneo. Solo los investigadores que lleguen primero y más a menudo serán premiados. A todos los investigadores que pregunto y leo hacen la misma crítica: el sistema de evaluación basado en publicar mucho y rápido es una locura. Son muchas las causas y las consecuencias, intentaré humildemente desarrollarlas.

Reduccionismo

Aquí por obligaciones del guión tengo que dejar clara una cosa. El reduccionismo en la investigación es necesario desde el punto de vista técnico y también divulgativo. Es difícil afrontar problemas complejos de una manera holística, tenemos que simplificar, reducir las variables para poder modificar el sistema. El problema es el reduccionismo ideológico (filosófico si se quiere). Y el más conocido por mí es el reduccionismo genético, que ha justificado la eugenesia o el nazismo, y que sigue dominando la academia, aunque por ahora de manera políticamente correcta. ¿O es que el control del Opus Dei de los departamentos de ciencias de las universidades españolas es inocuo y pura casualidad?

La ciencia revela la verdadera belleza del mundo

Esta entrevista a Carlos López Otín en El país semanal del pasado 18 de diciembre, de la que extraigo fragmentos, me sirve como apoyo para mi crítica al reduccionismo científico imperante.

Esta retórica divulgativa, una simplificación del concepto para que se entienda, esconde una forma de pensar y es que el lenguaje no es inocente. Cuando se explica el funcionamiento de algo tan complejo con esa metáfora reduccionista y técnica se está imponiendo un relato al lector. Por qué hay órdenes, por qué una máquina, por qué “algo” organiza, y sobre todo por qué tiene que acabar en el genoma. Eso es un prejuicio, moral e ideológico, por tanto no es inocente. La teoría de que en el genoma está escrito el destino del organismo que lo sustenta es una bonita metáfora con tintes bíblicos.

La realidad es que los elementos que hacen realidad la vida son muchísimo más que una secuencia de cuatro letras. Utilizar cuadro de mandos como metáfora lleva a cometer errores de gran calado teórico y práctico. La vida se sustenta en la interacción de multitud de elementos, muchos de los cuales no están escritos en el genoma, fundamentales y en muchos casos también “directores”. Los recientes descubrimientos sobre la regulación y las funciones del ARN de transferencia son maravillosos en ese sentido, o la complejidad no genética de la señalización a través de Pi3K. ¿Por qué, con la misma lógica reduccionista, no son las proteínas las que utilizan ADN y ARN como mensajeros? Porque en el ADN está la idea de Dios implícita, la de una entidad material con atributos divinos.

Lo mismo pasa con las teorías evolutivas en boga, proyectan una ideología, política al fin, sobre la evolución, la ecología o la etología como bien explica Comando Glucosa, que no es otra que la del individualismo y la competencia. De nuevo una proyección ideológica sobre una teoría natural.

Uno de los “revisores” de este artículo me decía que si la crítica al reduccionismo biológico de Lewontin no estaba anticuada. Y el otro día me topo con esta entrevista a Manuel Ansede en El país: “Los cerebros de hombres y mujeres son diferentes, igual que las mamas” No negaréis que el titular es de traca, periodismo ciencicuñao de nivel, hoygan. Pero la chicha está en el contenido de la entrevista, que no tiene desperdicio:

«En los próximos años se podrá saber de manera inmediata cuáles de las 200 o 300 mutaciones que todos llevamos encima son potencialmente patológicas. Una vez que tienes esa información, si entiendes bien cómo se desarrolla el cerebro y sabes cómo cada una de esas mutaciones va a afectar a tu trayectoria desde muy temprano, podríamos predecir hacia dónde se va a dirigir tu cerebro.»

Esa afirmación, más viniendo de un neurocientífico de su talla, que dirige el Centro de Trastornos del Neurodesarrollo en el King’s College de Londres, con 150 personas a su cargo, es una barbaridad anticientífica que no se sostiene y que responde a una ideología reduccionista y que pone al libro de Lewontin de actualidad.

Y este reduccionismo biologicista no es ni inocente ni inocuo. Por ejemplo, hace que investigadoras justifiquen mediante explicaciones cientifistas la desigualdad de género evidente en las cadenas de mando del sistema científico. Por ejemplo el que es la testosterona la que lleva a los hombres a tener ventajas gracias a su mayor agresividad, o que es la oxitocina la que hace a la madre ser la responsable de la crianza y los cuidados. De este modo, como antaño con la frenología, se legitima con la ciencia un sistema desigual e injusto, ¡donde se comparan la formación de las mamas y el intelecto!

Biólogos más sensatos recurren a la epigenética para conciliar que en el análisis más optimista la herencia podría explicar un 40% de la personalidad. En mi opinión, la epigenética aquí se convierte en otro atajo reduccionista ya que la consciencia no puede ser reducida y explicada por sus elementos moleculares, y por tanto no podremos modificar nada que nos de un determinado estado de consciencia a nuestra “imagen y semejanza”. Pondría la mano en el fuego porque las asociaciones estadísticas entre una secuencia génica y un rasgo de la personalidad es un artefacto. Y he dicho rasgo y no patología.

Por tanto las redes neuronales que de alguna manera determinan la consciencia (cultura, inteligencia) no están determinadas genéticamente. Necesitan, sí, determinadas secuencias genéticas así como procesos bioquímicos no determinados genéticamente (ácido fólico, priones) que si fallan no se generará la consciencia “normal” (campana de Gauss), pero lo contrario no es cierto. Por ejemplo, el que la falta de un gen (una mutación) lleve a una determinada anomalía cerebral no quiere decir que ese gen sea el responsable de esa función.

Escépticos a media jornada

Permítanme una metáfora. En mi pueblo, profundamente religioso, tenemos un aceite de oliva excepcional, adictivo (sic), ya que regamos los olivos con aguas residuales sin depurar (cosas del “socialismo chavista” andaluz). Este agua de riego contiene tres elementos: agua bendita, productos homeopáticos y fármacos antidepresivos. Estos son tres productos que al fin y al cabo provienen de la desigualdad, los dos primeros son fruto de la falta de saber (ignorancia) y el tercero de una pseudociencia, la farmacéutica, como explico en este artículo. Los 3 elementos, agua bendita, homeopatía y antidepresivos son criticados y sobre todo vilipendiados de manera muy desigual por el establishment científico o los llamados escépticos. ¿Estamos de acuerdo en que hay una desigualdad evidente en el peso de la crítica que se hace a la religión clásica, a la homeopatía, o a las prácticas farmacéuticas sin rigor científico?

Llamaré escépticos acríticos a todos aquellos que se dedican a atacar y desmontar las pseudociencias únicamente cuando no vienen del sistema científico, mientras que hacen caso omiso de la pseudociencia propia de un sistema, el científico, plagado de prácticas cientifistas, cuando no directamente pseudocientíficas, además de corrupción y explotación.

Según la RAE, el cientifismo es la “doctrina según la cual los métodos científicos deben extenderse a todos los dominios de la vida intelectual y moral sin excepción”. Esa es la definición de la RAE. Pero yo ampliaría esta definición. Cambia “método científico” por toda teoría o cachivache que surja de la producción del sistema científico. Por “científico” tenemos que entender también técnico, por ejemplo transgénicos o energía nuclear. Por “vida intelectual y moral” debemos entender TODOS los ámbitos de nuestra vida, también la filosófica y la salud en todas sus vertientes. “Sin excepción” quiere decir que al oponerte a eso serás tildado de magufo.

Para un cientifista la ciencia es la única posibilidad de conocimiento y de desarrollo. Todo aquello que no surja de la misma será dudoso. Y al contrario, todo lo que venga del “mundillo” podrá ser utilizado para justificar medidas políticas, económicas, sociales o ambientales. Porque como en la ciencia está la verdad, también estará la salvación. La política (ética, sociología), una ciencia “blanda” que no tiene capacidad predictiva, pasa a ser una pseudociencia más, en manos de subjetividades, no como las ciencias duras, como si estas fueran omniscientes y objetivas, aunque pocos reconozcan abiertamente que lo sean.

La pseudociencia y el cientifismo tienen algo en común: ni utilizan el método científico para sacar sus conclusiones, ni son razonables en sus conclusiones.

Así, a menudo desde la ciencia se intenta explicar el origen bioquímico del amor o la consciencia. Defender la memoria del agua, la medicina cuántica, la bioquímica del amor o la inmortalidad (tan cinematográfica) son en todos los casos falta de escepticismo, donde todo debería poder ser puesto a prueba, pero de nuevo, criticados y atacados de manera desigual.

Mejor lo dejamos aquí por ahora. En el próximo artículo hablaré del peligro del cientifismo sobre la democracia.

Referencias utilizadas no organizadas particularmente

• ¿Por qué los magufos recurren a la legitimidad de la ciencia? http://www.logicaecologica.es/2016/06/25/cientificos-demuestran-que-la-energia-liberada-por-las-manos-tiene-el-poder-de-curar/#
• http://www.nogracias.eu/2016/11/27/la-biomedicina-se-ha-convertido-en-un-enorme-fracaso-social-y-en-un-problema-de-salud-publica-entrevista-a-abel-novoa/
• http://caminoagaia.blogspot.com.es/2016/10/no-en-nombre-de-la-ciencia-otra-vez-no.html
• http://www.fraveira.com/los-escepticos-en-espana-esbozo-de-una-propuesta/
• https://cienciamundana.wordpress.com/2016/04/03/entrevista-si-se-calla-el-cientifico-habla-la-injusticia/

Libros

• No está en los genes de Lewontin.
• El autoritarismo científico de Javier Peteiro Cartelle.

Me disculpen los autores si he plagiado.

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Problemas políticos requieren soluciones políticas

Imaginemos que ante las masacres de civiles en Alepo, los científicos proponemos como solución necesaria bio-polímeros resistentes a las balas en vez de altos al fuego. ¿Solución disparatada? En EEUU, ante la epidemia de muertos por armas de fuego, 36 al día, proponen mochilas anti-balas para los niños. ¿Les parece una locura? Pues imaginen lo disparatado que puede ser que ante la falta de alimentos causada por su mala distribución propongamos ¡alimentos tecnológicos de alto valor añadido como el arroz dorado!

Nos dice Alex Gaita Ariño que no es posible que se encuentre una solución viable al más que demostrado cambio climático si en el enunciado del problema está integrado el crecimiento económico (por tanto de consumo). Cuando los científicos se preguntan cómo parar el calentamiento global mediante la tecnología parece que no son conscientes de que un prejuicio les impide tener acceso a un abanico más amplio de soluciones. Ese prejuicio es el crecimiento. El sistema mundo en el que vivimos obviamente pone como premisa ideológica su propia supervivencia como sistema, no como mundo.

Y de nuevo, las soluciones técnicas del tipo secuestrar CO2 son pseudocientíficas porque no tienen el suficiente respaldo empírico ni racional. Y que quede claro, para nada estoy en contra el uso de la tecnología al servicio de las gentes de este mundo.

Los peligros del cientifismo y la técnica sobre la moral y la democracia: la ciencia en términos generales y como parte de una sociedad, debe ser debatible por esta misma sociedad. Jean Jacques Salomon decía que la ciencia no es una esfera autónoma fuera de la sociedad. También estoy de acuerdo en que tal pretensión de autonomía encierra un grave peligro para la democracia. Si la ciencia recibe dinero público, ha de existir un contrato social que exija responsabilidades a los científicos que trabajan, pidiéndoles una rendición de cuentas cada tanto tiempo¹.  Y añado, deberá estar supeditada al poder político en democracia, lo contrario tiene un nombre, dictadura.

No podemos confiar en que los científicos activos en comunicación no tengan necesariamente una agenda. Paradigmático es JM Mulet. Sus ideas “ni de izquierdas ni de derechas” y su estilo, arrogante pero simpático, triunfan en los medios mayoritarios. Mulet, periódicamente, orquesta una campaña contra Greenpeace. Una de esas campañas fue cuando la famosa carta de los Nobeles. En ese meme que compartió dice que “Científicos independientes” afirman que el arroz dorado habría salvado la vida de ese niño. Eso es falso, es pseudociencia en tanto que no existen estudios epidemiológicos ni de campo que apoyen semejante afirmación. Más aún cuando las causas que llevan a la hambruna impedirían el acceso (universal) al arroz dorado suponiendo que este sea efectivo. En mi opinión, atacar a los que opinamos que los transgénicos no son la solución para la desigualdad, diciéndonos pijos (basura me llamó la última vez)  y culparnos utilizando una imagen de un niño negro pobre es inadmisible. Es, como dijo César Rendueles, de ciencicuñaos.

No solo individuos como Mulet parecen tener una agenda. Organizaciones Thinktank como The break through, con una estética progresista, tienen una agenda clara: “La tecnología y la modernización están a la base del progreso humano”. Eso es una “creencia”, una opinión, válida, pero sin sustento científico alguno, no digamos ya empírico. Es un dogma del que surgen las preguntas (a menudo equivocadas) que solo la tecnociencia responderá. Porque no es de recibo que para las cosas buenas la tecnología es gracias a los científicos y para las malas es culpa de los políticos.

Otra prueba de que hay una agenda es el hecho de que la mayoría de los estudios a favor de los transgénicos tienen conflictos de intereses evidentes.

En la película Ex Machina, donde recrean las posibles consecuencias de la inteligencia artificial, el creador de AVA, un androide que pasa el test de Turing para probar su conciencia humana, al ser preguntado por su empleado por qué había decidido crear a AVA, este le responde: “No fue una decisión, las cosas sucedieron en una evolución natural. Vamos, una cosa llevó a la otra…” Es una metáfora grandiosa de lo que nos está pasando. La tecnociencia, unida al dogma del crecimiento continuo, toma las riendas de nuestro destino. Las decisiones importantes las tienen que tomar los “expertos” no ya las mayorías, la política. A menudo se puede observar en los cientifistas un desprecio por “los políticos”, haciendo hincapié por ejemplo en su falta de formación, despreciando así su carácter representativo.

Vayamos al ejemplo de la inmortalidad, en boga en la actualidad. No solo que técnicamente tengo muchas dudas sobre sus posibilidades más allá de la gran pantalla, por las consecuencias sobre cáncer y cerebro, sino que en la divulgación sobre el tema se da por hecho la imperiosa necesidad del elixir de la eterna juventud. ¿Dónde queda la ética y la política, por ende la democracia? ¿Somos los científicos quienes debemos decidir semejante cosa?

El científico Carlos López-Otin es clarividente. Plantea, en un ejercicio de lamarckismo impropio de su posición, que en un siglo “el ser humano tendrá los ojos mucho más grandes, como corresponderá a una cultura visual.” No quiero entrar en el hecho de que la selección natural funciona de manera negativa, no tiene un fin, un pensamiento propio de subconscientes creacionistas, sino en lo de la “cultura visual”. Ese finalismo no es objetivo, es una opinión puramente política, que no dejaría de ser eso, la legítima opinión de un ciudadano, si no fuera porque forma parte de un entramado ideológico encargado de dar legitimidad a un sistema de desigualdad apoyado en la tecnociencia.

Este otro párrafo ejemplifica un rasgo común del cientifista, la arrogancia: “No he visto ningún gen que codifique el sentido de la fe religiosa”. Pero lo importante es el resto.

Aunque lo intenta arreglar al final del párrafo, López-Otin llega al punto en común entre pseudociencia y cientifismo, reducir algo antropológico y social, radicalmente histórico, a un fenómeno genético. No sé si se refiere al libro El gen de Dios de Dean Hammer, donde se afirma que el gen VMAT2 es importante para explicar la creencia religiosa, pero esa afirmación ni siquiera ha pasado una revisión por pares, menos una revisión por el sentido común.

La idealización del sistema científico

Lo de Kiko Llaneras es solo un ejemplo. La revisión por pares es hoy día uno de los principales obstáculos en el avance del conocimiento científico. Sin embargo, para los cientifistas, es la realización misma del sueño americano, donde un “novato puede publicar en las mejores revistas si hace un buen trabajo”. La realidad es bien distinta, el sistema “peer review” es un coladero de resultados no reproducibles y hasta fraude. Son muchos los motivos, por razones estructurales: el 20 % de los investigadores revisan hasta el 90 % de los artículos en biomedicina. Esas revisiones no están ni reconocidas curricularmente ni pagadas. Tal como me dicen los investigadores principales en mi entorno, es imposible hacerlo bien. Por razones políticas: tener autores de renombre en el artículo y sobre todo el teléfono del editor. Por razones ideológicas: además del número de teléfono hay que tener las agallas para descolgarlo y presionar al editor (convencerlo, sic) de la relevancia de tu manuscrito. ¡Ay el investigador que me diga que esto no es cierto! Hay hostias por cenar con los editores en los congresos.

Así, los nobeles, los que mejor publican son hombres con un perfil muy ambicioso. Otro motivo es el sesgo de los revisores hacia autores de renombre. Los que trabajen en un laboratorio me van a decir que nunca han oído ningún comentario (racista al fin) sobre los científicos chinos y que eso no afecta a la imparcialidad en las revisiones.

En el momento que un escéptico se apoya en la revisión por pares para defender el sistema científico está basándose en una creencia sin fundamento, sin base empírica.

Otra cosa es que este sistema peer siga siendo necesarios.

Explotación y corrupción

En esta encuesta hecha por Nature, se puede ver que más del 90% de los lectores que hicieron la encuesta (13 mil), se supone que científicos, trabajan más de 40 horas a la semana, habiendo un 38% que trabaja más de 60.

Miles de investigadores compiten internacionalmente por una plaza de investigador principal, o un grant cada vez más difícil de conseguir. En esta competencia salvaje, ¿quién sale perdiendo? Sobre todo las mujeres investigadoras y la ciencia.

En Estados Unidos, en laboratorios con muchos recursos, se da a menudo una situación escandalosa. El jefe de grupo le da el mismo proyecto a dos postdocs, y solo se llevará el mérito (autoría) el que primero termine. No creo que haga falta explicar cuáles son las consecuencias sobre el resultado de esa investigación. Sin hablar del postdoc “perdedor”.

Escándalos por fraude saltan por todas partes en las universidades más prestigiosas. Cientos de artículos se retractan semanalmente, muchos de ellos después de haber incluso sentado precedente en el campo. Aquí no vale decir “el sistema funciona”.

En nuestro país el caso de Sonia Melo y su supervisor Manel Esteller o el de Susana González claman al cielo. Después de tener que retractar un artículo y de quitarle a ella un proyecto europeo, Melo tiene plaza en Portugal y Susana González, a la que no le han quitado la ERC, tiene plaza en el CBMSO, y es que más de un milloncejo es muy suculento. Parece que la corrupción en ciencia se paga, pero con premios y proyectos. El supervisor de tesis de Melo, Manel Esteller recibió el Premio nacional de investigación de Cataluña, o la medalla de honor del parlament de Catalunya. ¿Por qué lo llamo corrupción? ¿Qué es si no la malversación de fondos públicos sino corrupción?

Y se preguntarán, ¿qué tiene que ver esto con el escepticismo? Cuando se falsean datos de publicaciones, se genera un conocimiento falso, no basado en la evidencia sino en el photoshop. ¿Dónde están la comunidad escéptica criticando esta pseudociencia que viene de las entrañas de un sistema machista, explotador y corrupto? ¿Dónde están los científicos que en privado se lamentan de que la explotación y la competitividad salvaje internacional lleva a una carrera de publicaciones que fomenta como poco las malas prácticas si no la corrupción?

Por suerte tenemos herramientas como PubPeer y a periodistas como Leonid Schneider que desde un posición pro-científica, ayudan a desenmascarar a estos farsantes.

Conclusión

Las malas prácticas que he relatado hacen mucho daño a la ciencia y a la sociedad. Parte de esta reniega de la primera cuando se enteran de escándalos y además son insultados por aquellos defensores de la ciencia por intentar encontrar esperanza en creencias religiosas como la homeopatía.

Es nuestra obligación como científicos y divulgadores ser radicalmente críticos, integralmente críticos si no les gusta lo de radical. Hay que abandonar el doble rasero y criticar por igual las prácticas alejadas de la razón vengan de donde vengan.

PD1. Como se habrán dado cuenta no he hablado nada de biomedicina, siendo mi especialidad, pensé que se merecía un artículo aparte para que este no se alargara más, y así será.

PD2.

Mientras escribía esto ha surgido esta conversación en Twitter. Ante la insinuación en el artículo de que las sustancias utilizadas en alimentación están aprobadas porque no se ha demostrado que sean perjudiciales, lo cual sería la inversión del principio de precaución, yo pregunto qué pasa cuando los intereses comerciales son tan grandes (como en este caso de los plásticos alimentarios) que aunque haya evidencias de su peligrosidad no se prohíben. A eso se me responde que estoy sesgado, y por tanto no puedo ser “buen divulgador”, y que son “cuestiones políticas” y claro, los científicos no se meten en política.  

Referencias utilizadas no organizadas particularmente

• ¿Por qué los magufos recurren a la legitimidad de la ciencia? http://www.logicaecologica.es/2016/06/25/cientificos-demuestran-que-la-energia-liberada-por-las-manos-tiene-el-poder-de-curar/#
• “La biomedicina se ha convertido en un enorme fracaso social y en un problema de salud pública”. Entrevista a Abel Novoa http://www.nogracias.eu/2016/11/27/la-biomedicina-se-ha-convertido-en-un-enorme-fracaso-social-y-en-un-problema-de-salud-publica-entrevista-a-abel-novoa/
• No en nombre de la Ciencia. Otra vez no. http://caminoagaia.blogspot.com.es/2016/10/no-en-nombre-de-la-ciencia-otra-vez-no.html
• Los Escépticos en España – Esbozo de una propuesta – 3ª y última parte http://www.fraveira.com/los-escepticos-en-espana-esbozo-de-una-propuesta/
• Entrevista: “Si se calla el científico habla la injusticia” https://cienciamundana.wordpress.com/2016/04/03/entrevista-si-se-calla-el-cientifico-habla-la-injusticia/

Libros

• No está en los genes de Lewontin.
• ¹El autoritarismo científico de Javier Peteiro Cartelle.

Me disculpen los autores si he plagiado.

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Retomemos el hilo argumental de la entrada anterior; permítanme, una vez más, escribir la ecuación básica de isoefecto que produce el modelo lineal-cuadrático y volver a mostrarles la figura que ya apareció entonces:

$latex DBE=D ( 1+ \frac{d}{\alpha / \beta} )$,                                                                               (1)

Cuando α/β es alto para el tumor y bajo para la respuesta del tejido sano, resulta conveniente disminuir la dosis por fracción; este es el caso de los cánceres de cabeza y cuello. Cuando el tumor tiene un valor de α/β menor que la respuesta del tejido sano considerado, lo más conveniente es aumentar la dosis por fracción por encima de 2 Gy, es decir, hipofraccionar. Podemos ver ambas situaciones en la siguiente figura:

Factor de variación de la DBE del tumor con la dosis por fracción si se mantiene constante la DBE del tejido sano (respuesta tardía). Se presenta en línea continua el caso en que el valor de α/β es alto para el tumor (10 Gy) y bajo para el tejido sano (3 Gy); en línea discontinua se muestra el caso contrario: α/β=1.5 Gy para el tumor y α/β=3 Gy para el tejido sano.

El caso paradigmático en que resulta conveniente el hipofraccionamiento con argumentos genuinamente radiobiológicos es el del cáncer de próstata. Ahora está prácticamente aceptado que, en este caso, α/β es del orden de 1.5 Gy; no obstante, el trabajo, hoy clásico, de Brenner y Hall (1999) [1] que mostró esta posibilidad produjo durante muchos años una enriquecedora controversia, hoy prácticamente superada por el acúmulo de nuevas pruebas [2].

Por tanto, en el tratamiento con radiaciones del cáncer de próstata es conveniente administrar dosis por fracción mayores de 2 Gy. Hay varias formas de hacer esto: en radioterapia externa los esquemas de más de 2 Gy por fracción o dar un “boost” concomitante (que supone más de 2 Gy por fracción en una zona reducida con mayor carga tumoral); en braquiterapia de alta tasa usar unas pocas fracciones y, finalmente, combinar radioterapia externa y braquiterapia. Creo necesario mencionar el importante trabajo que Martinez y sus colaboradores han realizado en este área [3,4], con el empleo de los que, en su día, fueron atrevidos esquemas de braquiterapia fraccionada que se basaban en estas ideas y que han venido a confirmarlas. Aunque no debemos olvidar que este desarrollo no hubiese sido posible sin la sustancial mejora de las técnicas para realizar los implantes que se han sucedido desde hace dos décadas.

En el caso del cáncer de mama el valor de α/β es de unos 4 Gy [5], comparable, por tanto, al de la respuesta tardía del tejido sano afectado por el tratamiento. Por consiguiente, no podemos aplicar en este caso los mismos argumentos que para el cáncer de próstata. ¿Qué ventajas hay en el hipofraccionamiento entonces? Véamoslo.

Un sencillo cálculo mediante la ecuación (1) nos indica que el tratamiento convencional mediante radioterapia externa de la mama, 50 Gy administrados en 25 fracciones de 2 Gy, es equivalente, si tomamos α/β = 4 Gy, a 41.6 Gy administrados en 13 fracciones de 3.2 Gy. Si suponemos un α/β = 2 Gy para algunas reacciones tardías del tejido sano (fibrosis de la piel, por ejemplo), el valor de la DBE en este caso aumenta un 8% en el esquema hipofraccionado respecto del clásico. No obstante, en el caso de tratamientos de estadios precoces en los que no suele usarse “boost” y el grado de efectos secundarios es bajo, obtendríamos tasas de control tumoral semejantes a las del esquema clásico con menos molestias para las pacientes y ahorro de recursos.

Los ensayos de distribución aleatoria mostrados en la Tabla 1, cuyos fraccionamientos se parecen al del ejemplo anterior (que corresponde a uno de los brazos del ensayo START A), se planearon porque existían indicios razonables de un valor relativamente bajo de α/β para el cáncer de mama. Estos indicios procedían de un trabajo de Cohen de los años cincuenta [6]; aunque, como es natural, no se analizaron en términos del modelo lineal-cuadrático hasta los años ochenta. Vamos a comentar algo más sobre los ensayos de las dos últimas filas de la tabla: START A y START B.

Tabla 1. Ensayos con distribución aleatoria de hipofraccionamiento en cáncer de mama para estadios precoces. Tomada de Yarnold et al. 2011 [7].

En el ensayo START A se conserva el tiempo total de tratamiento de 5 semanas aunque se reduzca, para el esquema hipofraccionado, el número de fracciones (sólo se administran 3 fracciones a la semana). En el ensayo START B se administran, para el esquema hipofracccionado, 5 fracciones por semana y, por tanto, se reduce el tiempo total de tratamiento en 2 semanas completas. Este esquema no hubiese sido posible en el caso de irradiar tejidos de respuesta aguda muy dependiente del tiempo de tratamiento, como la mucosa oral: más de 13 Gy semanales hubiesen supuesto una dosis excesiva, y habrían provocado graves efectos agudos. Pero la región anatómica de la mama no presenta este problema, lo que hace posible acortar de manera importante el tiempo de tratamiento; el efecto del acortamiento es una mejora de más del 1% en la probabilidad de control local respecto del esquema clásico. Nos puede parecer una mejora modesta, pero, habida cuenta de la alta probabilidad de curación de la que se partía, es un importante logro. Hasta tal punto lo es, si se confirmase, que supone una estimación para el factor tiempo del cáncer de mama del orden del que poseen los cánceres de cabeza y cuello.

Superadas las prevenciones naturales que suelen acompañar a los cambios de estrategia clínica, y tras estos resultados, es previsible que el hipofraccionamiento sea aplicado también en la radioterapia para estadios más avanzados del cáncer de mama, tal y como sugieren los conductores de los ensayos START [7].

En el caso de la radioterapia paliativa el hipofraccionamiento ha sido el modo usual de administrarla. De un tratamiento paliativo esperamos básicamente tres cosas: el control de los síntomas que lo motivaron, una baja toxicidad y la mejora de la calidad de vida del paciente. Podría pensarse que esta última razón está, de hecho, incluida en las dos primeras; así es, al menos en parte. Sin embargo, un tratamiento largo y penoso para el paciente puede reducir el dolor, por ejemplo, y no ser tóxico. El hipofraccionamiento es un método muy adecuado para conseguir esos tres objetivos sin atender, al menos de modo fundamental, a razones radiobiológicas; aunque las ecuaciones de isoefecto se emplean para calcular las equivalencias entre los distintos tratamientos posibles. De la eficacia de éstos y de la conveniencia de usar uno u otro no trataremos aquí, aunque bien merece este asunto un artículo propio.

Sumariamente puede decirse que, con un sustento biológico claro y sencillo, los esquemas hipofraccionados permiten mejorar la radioterapia, en un sentido general de este término, para determinadas localizaciones y en los tratamientos paliativos. Para el cáncer de próstata el valor de α/β es menor que el de la respuesta tardía de los tejidos sanos; existe una clara ventaja radiobiológica de los esquemas hipofraccionados en este caso. En el cáncer de mama obtenemos resultados equivalentes a los esquemas tradicionales con una mejora de la calidad de vida de las pacientes y ahorro de recursos. Para los tratamientos paliativos los objetivos terapéuticos se satisfacen mediante el hipofraccionamiento que, además, supone una mejora de la calidad de vida del paciente en aspectos fundamentales para su situación vital.

Invertiré ahora los términos del contrapunto con que acabó la entrada anterior: el hipofraccionamiento se aplica cada vez más en la práctica clínica; a los argumentos biológicos que sustentan este avance se suman los económicos y logísticos. En el caso del hiperfraccionamiento también disponemos de sólidos argumentos biológicos y económicos; por lo que se refiere a estos últimos, es difícil tener un coste mayor que el de la falta de curación. ¿Acaso la práctica clínica está determinada entonces por las cuestiones logísticas? Esto merece un lamento con todos los matices de su significado.

Apéndice:

Estimación del valor de α/β para el cáncer de próstata

Bibliografía

[1] Brenner DJ, Hall EJ. Fractionation and protraction for radiotherapy of prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:1095-101.

[2] Vogelius IR, Bentzen SM. Meta-analysis of the alpha/beta ratio for prostate cancer in the presence of an overall time factor: bad news, good news, or no news? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:89-94.

[3] Martinez AA, Kestin LL, Stromberg JS, et al. Interim report of image-guided conformal high-dose-rate brachytherapy for patients with unfavorable prostate cancer: the William Beaumont phase II dose-escalating trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:343-52.

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[5] Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, Agrawal RK, Barrett J, Barrett-Lee PJ, et al.; START Trialists’ Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol 2013;14:1086-94.

[6] Cohen L. Radiotherapy in breast cancer I. The dose-time relationship theoretical considerations. Br J Radiol 1952;25:636-42.

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Introducción

Recientemente se ha publicado un artículo en El País que afirma que según los últimos cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hay 351.000 muertes al año en el mundo por intoxicaciones alimentarias. Gran parte de estas muertes ocurren en el Tercer Mundo y para evitarlas se proponen una mayor higiene, separar los alimentos, conservarlos y cocinarlos bien. Pero, ¿existen otras alternativas? En esta entrada vamos a hablar de uno de los métodos más efectivos y controvertidos que existen para la prevención de intoxicaciones y conservación de los alimentos: la irradiación.

La irradiación de los alimentos es el proceso por el cual éstos se exponen a una fuente de radiación ionizante de alta energía con la finalidad de preservarlos destruyendo microorganismos, virus, bacterias o insectos, reducir el riesgo de epidemias, prevenir el contagio de pestes, así como retrasar o eliminar los procesos germinación y putrefacción.

A pesar de que ya en la primera década del siglo XX se reconocieron los efectos bactericidas de la radiación y se patentaron los primeros procesos de irradiación de los alimentos, de que en 1980 la FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura), el OIEA (Organismo Internacional de Energía Atómica) y la OMS dieron su visto bueno a su uso y de que en 1983 el Codex Alimentarius (guía internacional que vela por la seguridad de los alimentos) introdujo el «General Standard for Irradiated Foods», la percepción general del consumidor hacia la irradiación de los alimentos sigue siendo negativa, más incluso que el uso de otros aditivos y conservantes (algunos de los cuales han resultado ser cancerígenos o nocivos para la salud).

En la últimas décadas se han realizado gran cantidad de estudios independientes que demuestran la seguridad del procesado de alimentos con radiaciones ionizantes. En base a ellos, la legislación internacional permite su uso limitado que está extendido en prácticamente todo el mundo y anualmente se procesan unas 500.000 toneladas de alimentos (principalmente frutas, verduras, hierbas aromáticas y especias).

Existe multitud de literatura y legislación libremente accesible en Internet para el que quiera profundizar en el tema. Yo sólo voy a señalar las recomendaciones y normas más importantes de la legislación y voy a describir también las modificaciones que se producen en los alimentos por la radiación ionizante y su efecto en la salud.

El Codex Alimentarius

El Codex Alimentarius (del latín, Libro de la Alimentación) representa un conjunto de reglas, códigos de práctica y recomendaciones relacionados con la producción y seguridad de los alimentos que tienen un reconocimiento a nivel internacional y que está respaldado por la FAO y la OMS.

En particular, el Codex Alimentarius proporciona el estándar global en cuanto a la irradiación de los alimentos, aunque los estados miembros de la Comisión del Codex Alimentarius tienen la libertad de convertir estos estándares en regulaciones nacionales, de tal forma que en la práctica puede haber pequeñas diferencias entre países.

Algunas de las recomendaciones para la irradiación de alimentos son:

• Uso de fuentes de radiación gamma (Cs-137 o Co-60), rayos X de menos de 5 MV o electrones de menos de 10 MeV.
• Dosis absorbida por los alimentos no mayor de 10 kGy, aunque no se pone un límite superior para aquellos casos justificados.
• El tratamiento de los alimentos debe realizarse en instalaciones autorizadas, que cumplan unos requisitos mínimos de higiene y seguridad, con personal adecuadamente formado y entrenado.
• La irradiación no puede sustituir otro tipo de buenas prácticas de higiene y correcto procesado de los alimentos.
• Los materiales de empaquetado de los alimentos irradiados deben ser adecuados.
• En general, los alimentos no deben ser reirradiados y si lo son no deben superar una dosis acumulada de 10 kGy salvo que esté justificado.
• Se propone el uso de métodos analíticos autorizados por la Comisión para la detección de alimentos irradiados.
• Los alimentos irradiados deben estar correctamente etiquetados con indicación de la instalación donde se han irradiado, fecha, dosis y lote.

La legislación de la Unión Europea (UE)

La regulación española para la irradiación de los alimentos se basa en las Directivas Europeas 1999/2/CE (ejecución del proceso, etiquetado y autorizaciones) y 1999/3/CE (lista de alimentos e ingredientes autorizados). A su vez, como hemos dicho antes, las directivas europeas siguen las recomendaciones del Codex Alimentarius.
Conforme a la legislación comunitaria, la irradiación de productos alimenticios sólo podrá autorizarse cuando esté justificada y sea necesaria desde el punto de vista tecnológico, no presente ningún peligro para la salud, sea beneficiosa para el consumidor y no se utilice como sustituto de otras medidas de higiene y sanitarias ni de los procedimientos de fabricación o agrícolas adecuados.
Además, la irradiación de productos alimenticios sólo se podrá utilizar para la reducción de los riesgos de enfermedades causadas por los alimentos mediante la destrucción de los organismos patógenos deteniendo el proceso de descomposición y deterioro de los productos alimenticios, maduración prematura, germinación o aparición de brotes y la eliminación de los organismos nocivos para las plantas y los productos vegetales.
Todos los productos irradiados deben etiquetarse, incluso aquellos que contienen sólo una pequeña porción de productos irradiados. Las autoridades de control alimentario disponen de métodos normalizados y homologados de detección de alimentos irradiados para hacer cumplir la legislación.
Los productos alimenticios para consumo dentro de la UE sólo podrán irradiarse en las instalaciones autorizadas por la UE incluidas aquéllas de países no pertenecientes a la UE. En particular, en España hay dos instalaciones autorizadas, una en Cuenca y otra en Barcelona. Ambas utilizan como fuente de radiación un acelerador de electrones y en ellas únicamente se procesan hierbas aromáticas y especias.
Actualmente, la UE autoriza la irradiación de muchos tipos de alimentos: frutas y verduras, cereales, especias y condimentos, pescados y mariscos, aves de corral, ancas de rana, leche cruda, carne fresca, productos derivados de la sangre, etc. Además, debido a la ley de libre mercado, cualquier alimento irradiado dentro de la UE debe ser admitido en cualquiera de sus estados miembros incluso si hay una prohibición general de irradiación de alimentos, siempre que haya sido irradiado legalmente en el país de origen. Y si el alimento es importado de un estado no miembro, también deberá ser admitido siempre que la planta de irradiación haya sido inspeccionada y aprobada por la UE.
Para salvaguardar la seguridad de los consumidores, la Comisión Europea emite informes anuales de acceso público sobre los alimentos tratados con radiaciones ionizantes.

Efectos de la Radiación Ionizante en los alimentos

Son muchos los estudios científicos que apoyan el uso de radiaciones para tratar alimentos de consumo humano o animal. Por otro lado, las autoridades nacionales e internacionales hacen muchos esfuerzos para velar por la seguridad del consumidor. Sin embargo, en la práctica existe un temor injustificado del consumidor final que hace no se demanden este tipo de alimentos y, como consecuencia, sean muchos los productores que no los ofrezcan tras varios intentos fallidos.

Para aclarar este asunto vamos a describir los efectos y transformaciones que produce la radiación ionizante en los alimentos y su impacto en la salud. Todas son preguntas lógicas que se haría un consumidor y las respuestas están basadas en estudios rigurosos e independientes.

1.- Sobre la Seguridad Radiológica

Lo primero que a uno se le pasa por la cabeza es preguntarse si la irradiación de los alimentos puede convertirlos en radiactivos. La respuesta es rotundamente no.

Las energías de las fuentes radiactivas aprobadas en el Codex Alimentarius para la irradiación de alimentos son demasiado pequeñas para inducir niveles de radiactividad que superen el nivel de radiación al que estamos expuestos por otras causas naturales o artificiales o que ya tienen de forma natural los propios alimentos.

Por lo tanto, los alimentos tratados con radiaciones ionizantes no presentan ningún tipo de radiactividad adicional derivada del proceso, siendo completamente aptos para su consumo.

2.- Sobre la Seguridad Toxicológica

Otra cuestión que a uno le surge de manera natural es si la irradiación de alimentos puede generar sustancias químicamente tóxicas y nocivas para la salud. Las condiciones físicas durante la irradiación (presión, temperatura y atmósfera) influyen de manera importante en esta cuestión, lo mismo que los materiales de empaquetado de los alimentos empleados para protegerlos de una posible recontaminación tras su irradiación.

Es conocido que la radiación ionizante de material biológico produce compuestos químicos potencialmente tóxicos mediante procesos de radiólisis. Sin embargo, hay que tener presente que no es algo exclusivo de la radiación ionizante, ya que los tratamientos térmicos usados habitualmente en el procesado de alimentos suelen producir modificaciones químicas similares. En cualquier caso, saber si estos compuestos pueden llegar a ser nocivos para la salud es una tarea muy compleja, ya que los resultados de los estudios pueden quedar enmascarados por otros efectos difíciles de aislar.

Tradicionalmente, la seguridad toxicológica de un aditivo alimentario se estudia alimentando animales de laboratorio con altas dosis del aditivo. Al exagerar la cantidad de comida (irradiada o no) en la dieta de los animales se han observado efectos nutricionales que han confundido los resultados de muchos estudios.

En general, se puede concluir que para las dosis de radiación típicas (menos de 10 kGy) no se han encontrado efectos adversos derivados de la irradiación de los alimentos. La única evidencia que lo contradice por el momento es una publicación sobre leucoencefalomielopatía (LEM) en gatos que fueron alimentados exclusivamente con productos irradiados con dosis superiores a 25 kGy. Este hallazgo sólo ha sido realizado en gatos. Otro estudio similar en perros no demostró la enfermad en ellos. Se han propuesto varias hipótesis para explicarlo (sensibilidad específica de los gastos a la deficiencia en vitaminas que puede causar la irradiación, peróxidos generados por la radiólisis, etc.) pero aún no se ha establecido una explicación clara en términos de evaluación del riesgo. Mientras tanto, se recomienda seguir analizando estos estudios.

3.- Sobre la Seguridad Microbiológica

Aunque suene a película de Ciencia Ficción, también cabe preguntarse si los microorganismos de los alimentos pueden mutar con la radiación produciendo otros patógenos más virulentos o si la radiación puede producir una selección artificial de patógenos en la que prevalezcan los más virulentos.

No hay ninguna evidencia experimental de mutantes producidos por la radiación ionizante que sean más virulentos que los organismos originales. De hecho, lo más probable es que ocurra todo lo contrario debido al daño que produce la radiación.

Por otro lado, por el riesgo que conllevan, son de especial importancia los procesos (no sólo la irradiación) que no reducen completamente la población de microorganismos en los alimentos. De ahí que no se autorice la irradiación de alimentos con dosis bajas que sean incapaces de reducir apreciablemente el número de organismos dañados.

Por tanto, la seguridad microbiológica de los alimentos está garantizada siempre que se respeten las dosis recomendadas.

4.- Sobre la Adecuación Nutricional

Finalmente, ¿produce la radiación una pérdida significativa y apreciable de nutrientes en los alimentos?

En general, la pérdida de nutrientes depende de la dosis de radiación, la temperatura, el nivel de oxigenación, la composición del alimento, etc. durante la irradiación. Sin embargo, aunque los procesos de irradiación pueden reducir ligeramente las vitaminas de los alimentos, las dosis aprobadas internacionalmente son demasiado bajas como para implicar una deficiencia importante de vitaminas o cambios significativos en los aminoácidos y ácidos grasos. De hecho, los cambios nutricionales producidos por la radiación en los alimentos son tan pequeños que no es fácil determinar si éstos han sido irradiados o no.

Métodos analíticos de detección de alimentos irradiados

Dado que no es nada fácil determinar si un alimento ha sido tratado con radiaciones ionizantes, el Comité Europeo de Estandarización (CEN) se ha preocupado de normalizar una serie de métodos analíticos específicos para la detección de alimentos irradiados. A su vez, éstos han sido adoptados por la Comisión del Codex Alimentarius como métodos generales para la verificación post-irradiación.
Sin entrar en detalles, algunos de estos métodos se basan en:

• Análisis cromatográfico de hidrocarburos
• Análisis espectrométricos de masas
• Espectroscopía por resonancia de espín electrónico (ESR)
• Detección mediante la termoluminiscencia
• Detección mediante la luminiscencia fotoestimulada
• Detección mediante el uso de epifluorescencia…

Conclusión

A la vista de los diversos estudios internacionales queda claro que siempre que se cumplan las recomendaciones y legislación vigentes la irradiación de los alimentos no presenta efecto nocivo alguno para la salud. De hecho, al no afectar prácticamente a las propiedades nutricionales de los alimentos ni generar compuestos químicos tóxicos, presenta ventajas importantes frente a otros métodos de conservación por calor (esterilización) o químicos (conservantes). El consumidor tiene la tranquilidad de que hay organismos internacionales de gran prestigio asesorados por equipos multidisciplinares de profesionales que supervisan y analizan periódicamente los procesos de tratamiento de alimentos con radiaciones ionizantes.

La irradiación de los alimentos tiene que considerarse como una alternativa más a tener en cuenta para reducir los patógenos en los alimentos con el objeto de proteger la salud del consumidor y evitar miles de muertes por intoxicación. En un futuro mundo superpoblado puede ser una herramienta muy poderosa para afrontar los problemas de almacenamiento y distribución de alimentos.

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Escribamos de nuevo la ecuación básica de la DBE para el modelo LQ (su deducción y significado se expusieron en la segunda entrega de esta serie):

$latex DBE=D ( 1+ \frac{d}{\alpha / \beta} )$,                                                                                             (1)

Usualmente el valor de α/β es relativamente alto para la respuesta de los tumores (10 Gy es un valor de referencia) y bajo para los efectos tardíos del tejido sano (3 Gy es un valor adecuado en este caso). En esta situación es inmediato de (1) que la respuesta de los tumores es menos sensible al efecto del fraccionamiento, es decir, al tamaño de la dosis por fracción, que el daño crónico que la radiación produce en los tejidos sanos; puesto que el segundo término del paréntesis influye menos en el primer caso que en el segundo.

Si tomamos como referencia los esquemas convencionales administrados con fracciones de 2 Gy, el aumento de la dosis por fracción por encima de este valor, si seguimos este arquetipo de las respuestas del tumor y del tejido sano, es perjudicial para el resultado de la terapia; si queremos mantener el nivel de los efectos secundarios del esquema de 2 Gy debemos disminuir la DBE en el tumor al aumentar la dosis por fracción. Podemos ver esto en la Figura 1, en la que se representa el factor de variación de la DBE del tumor en función del valor de la dosis por fracción cuando se mantiene fija la DBE del tejido sano. La línea continua corresponde a la situación que estamos describiendo y está normalizada para el esquema de 2 Gy por fracción.

Figura 1: Factor de variación de la DBE del tumor con la dosis por fracción si se mantiene constante la DBE del tejido sano (respuesta tardía). Se presenta en línea continua el caso en que el valor de es alto para el tumor (10 Gy) y bajo para el tejido sano (3 Gy); en línea discontinua se muestra el caso contrario: α/β=1.5 Gy para el tumor y α/β=3 Gy para el tejido sano. Esta última situación se da en el cáncer de próstata y la consideraremos en el próximo artículo de esta serie.

Así, cuando α/β es alto para el tumor y bajo para la respuesta del tejido sano, resulta conveniente disminuir la dosis por fracción. Pero no podemos hacerlo de tal modo que el tiempo total de tratamiento aumente y perjudique el resultado debido a la proliferación tumoral: surge así el hiperfraccionamiento, que consiste en dar varias fracciones al día, de una dosis menor de 2 Gy, separadas un tiempo suficiente como para que el daño no reparado entre fracciones tampoco comprometa el tratamiento, ahora por un aumento de las complicaciones. En el hiperfraccionamiento genuino el tiempo total de tratamiento coincide con el del esquema convencional y la ecuación de isoefecto debe modificarse un poco para tener en cuenta la reparación incompleta entre fracciones. Seguiremos con este asunto en el resto del artículo, pero ahora es menester una pequeña digresión.

En la Figura 1 también se ha representado, en línea de trazos, la situación en la que el tumor tiene un valor de α/β menor que la respuesta tardía del tejido sano considerado (1.5 y 3 Gy respectivamente). En este caso, como se aprecia, lo más conveniente es aumentar la dosis por fracción por encima de 2 Gy, es decir, hipofraccionar. Mantener las complicaciones previstas aumentando el efecto sobre el tejido tumoral es posible y conveniente. Esta situación se da para el cáncer de próstata y la expondremos en la próxima entrega de esta serie.

Volvamos ahora a lo que teníamos entre manos. En los esquemas hiperfraccionados usuales se administran dos fracciones en un mismo día. Si no se produce la reparación de todo el daño celular que es reparable entre esas dos fracciones, esto debe traducirse en un aumento de la DBE (el efecto sobre el tejido en cuestión es mayor). Podemos transformar (1) del siguiente modo:

$latex DBE=D \left [ 1+ (1+h) \frac{d}{\alpha / \beta} \right ]$,                                                                          (2)

donde h es la fracción del daño reparable tras administrar la primera fracción que queda cuando se administra la segunda. Naturalmente h tomará un valor entre 0 y 1: si esperamos el tiempo suficiente para la reparación completa el valor será 0, si administramos una fracción inmediatamente después de la primera el valor será 1. Si suponemos que el proceso de reparación del daño es exponencial, la fracción de lesiones reparables que permanecen después de un tiempo t tras la irradiación, h, puede calcularse como sigue:

$latex h= exp \left (-\frac{ln2}{T_{1/2}} \Delta t \right ) $,                                                                                           (3)

donde aparece el tiempo característico del proceso exponencial, T_1/2, al que llamamos tiempo medio de reparación y cuyo valor está, para la mayoría de los tejidos, entre 0.5 y 2 horas. El modelo de reparación aceptado actualmente considera dos componentes: una rápida y una lenta; para la segunda los tiempos característicos están entre 4 y 6 horas y puede tener influencia en tejidos importantes como el nervioso. No obstante, para el propósito que perseguimos ahora, es suficiente considerar el modelo exponencial más sencillo.

Las ecuaciones (2) y (3) se usan en la práctica clínica bajo el supuesto de que la reparación entre la última dosis de un día y la primera del siguiente es completa; realmente suponemos que un tiempo de 8 horas es suficiente para que toda la reparación posible tenga lugar. Vamos a emplear estas ecuaciones en una situación clínica real:

En el ensayo EORTC-22791 [1] se comparan los siguientes esquemas de fraccionamiento:

1. Convencional (FC): 1 fracción/día de 2 Gy, 70 Gy durante 7 semanas.
2. Hiperfraccionado (HF): 2 fracciones/día de 1.15 Gy, 80.5 Gy durante 7 semanas.

Se trata de pacientes de carcinoma de orofaringe (excluido el de base de lengua) en estadios T2, T3, N0, N1, M0 de menos de 3 cm. El intervalo entre fracciones es de 4 horas como mínimo, y en el 80% de los casos está entre 4 y 5 h.

Los resultados clínicos del ensayo se resumen como sigue:

• Reacciones agudas del tejido sano: son mayores en el esquema HF; no obstante, en el esquema HF los pacientes han completado el tratamiento en la mayoría de los casos: el 93% de los pacientes recibió el 95% de la dosis prescrita (80.5 Gy).
• Reacciones tardías del tejido sano: la aparición de daños tardíos en mucosa y huesos, fibrosis y edema, es similar para ambos esquemas.
• Control local: El esquema convencional produce un 40% de control a los 5 años, mientras que el hiperfraccionado produce un 59%.

¿Puede explicar (o anticipar) estos resultados un análisis en términos de DBE?

Si tomamos α/β=10 Gy para las reacciones del tumor y para las reacciones agudas del tejido sano, α/β=3 Gy para la fibrosis subcutánea como respuesta tardía de referencia, un tiempo medio de reparación de 2 h para todos los tejidos implicados y un tiempo entre fracciones de 4.5 h, podemos calcular mediante las expresiones (1), (2) y (3) los valores de DBE que se presentan en la siguiente tabla:

El ejemplo anterior nos muestra la potencial mejora que un esquema de fraccionamiento adecuado puede proporcionar. Ciertamente los resultados del estudio de Horiot y sus colaboradores son asombrosos; ¿se han confirmado en estudios posteriores? En el caso particular que nos ocupa, los cánceres de cabeza y cuello tratados mediante radioterapia hiperfraccionada, dos meta-análisis [2,3] muestran una mejora de la supervivencia del 8% a 5 años para el esquema hiperfraccionado frente al convencional; mientras que otro estudio reciente reproduce la mejora en el control local del trabajo de Horiot et al. [4]. Los resultados de los meta-análisis se expresan en términos de supervivencia, el “endpoint” más apreciado en oncología. Fantástico dato en lo que a las posibilidades del fraccionamiento en la práctica clínica se refiere, y clara constatación de la capacidad del modelo LQ con la inclusión de la reparación incompleta para predecirlo.

Un lector avisado que no frecuente las unidades de radioterapia por motivos laborales, ha de pensar necesariamente que este tipo de fraccionamiento es común en oncología. Pero lo cierto es justo lo contrario. Son escasos los centros que emplean el hiperfraccionamiento en las patologías en que está indicado, particularmente en los cánceres de cabeza y cuello. Y los motivos son, a mi juicio, desatinados; entre ellos pueden incluirse los siguientes: no hace falta con la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), las dobles sesiones ocupan mucho “tiempo de máquina”, aumentan las listas de espera al impedir los tratamientos de otros pacientes, son incómodos para los pacientes que los siguen, y otros semejantes.

Respecto del primero de los motivos, si bien es cierto que el uso extensivo de la IMRT permite disminuir las complicaciones de la radioterapia y puede suponer tiempos de tratamiento muy largos que están en contra de la administración de dos fracciones al día, también lo es que estos tiempos han disminuido considerablemente y que existen muchos centros en los que no se hace IMRT o no se hace para todos los pacientes.

Respecto del resto de motivos, derivan, sobre todo, de la falta de medios; que ya sufrimos por otras causas y que debería resolverse sin dilación. Muchas personas se beneficiarían de una forma de fraccionamiento que supone un aumento de la probabilidad de éxito mucho mayor a un coste mucho menor, por ejemplo, que cualquier nuevo fármaco que haya sido ensayado en las últimas décadas.

¿Recuerdan el 10% de margen de que disponíamos con una gestión adecuada de las interrupciones? Pues bien, aquí tenemos otro 8% para un tipo de cáncer que supone, en números redondos, el 10% de los que reciben radioterapia en nuestros hospitales. ¿Acaso el coste de la falta de curación es menor que el de la instalación de un acelerador de electrones que permita atender estas necesidades de “tiempo de máquina”?

Veremos en la próxima entrega que el hipofraccionamiento ha corrido mejor suerte y está de moda. Hay “patologías” más “afortunadas” que otras.

Bibliografía:

[1] Horiot JC, Le Fur R, Guyen TN, et al. Hyperfractionation versus convencional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final análisis of a randomized trial of the EORTC cooperative Group of radiotherapy. Radiother Oncol 1992;25:231-41.

[2] Bourhis J, Overgaard J, Audry H, et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis. Lancet 2006;368:843–54.

[3] Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;12:CD002026.

[4] Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al. Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;89:13-20.

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Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

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El hipofraccionamiento extremo, o la radioterapia de dosis única –en adelante no los distinguiremos–, se aplican en la radiocirugía estereotáxica y en la radioterapia estereotáxica corporal (SRS y SBRT por sus siglas inglesas, respectivamente); estos procedimientos son posibles gracias a la evolución técnica que permite administrar una elevada dosis a un volumen tumoral reducido afectando poco a los tejidos sanos. En otras palabras, es posible adaptarse al primer paradigma de la radioterapia en los casos en que estas técnicas son aplicables. Así, los éxitos de la SRS y la SBRT se deben, principalmente, a su capacidad para administrar muy altas dosis a los tumores sin graves efectos secundarios; no hay mucha radiobiología en esto y, quizás por ello, no suele ser un tema central de discusión cuando se trata sobre estas técnicas. No obstante, aquí estamos para superar el empirismo puro y averiguar si hay un modelo que nos permita predecir, antes de llevarlas a la clínica, las dosis necesarias para obtener un determinado efecto sobre los tumores en los esquemas hipofraccionados extremos.

Dicho en otros términos, durante casi cien años de radiobiología se ha forjado este segundo paradigma: la mayor respuesta tumoral con un menor nivel de daños en los tejidos sanos se consigue con el fraccionamiento de la dosis, y ahora la técnica nos permite, en determinados casos, no seguir este principio; pero, ¿qué aspectos radiobiológicos particulares hay que tener en cuenta en el hipofraccionamiento extremo? ¿Podemos obtener una equivalencia entre los clásicos tratamientos fraccionados y el hipofraccionamiento extremo mediante el modelo LQ?

Empecemos con fenómenos que podrían hacer impredecible, por afectar a los tejidos de distinta forma a la que estamos habituados, el resultado de administrar muy pocas fracciones de alta dosis –mayor de 10 Gy–; traemos aquí los siguientes:

1. La menor proliferación celular debida al menor tiempo total de tratamiento.
2. El efecto producido por la falta de reoxigenación cuando no se fracciona la dosis.
3. El efecto producido por la falta de redistribución de las células en el ciclo de proliferación.
4. El daño al sistema vascular cuando las dosis por fracción son muy altas.
5. La ecuación lineal-cuadrática podría ser inadecuada para dosis por fracción mayores de 10 Gy.

El lector atento habrá reconocido en esta lista que los factores del uno al tres son, precisamente, otras tantas de las cinco erres de la radioterapia. El primero de ellos aumenta la acción tumoricida de la radiación. Por el contrario, el segundo factor supone una menor destrucción celular cuando se dan pocas fracciones, particularmente en los tumores. En cuanto al modo en que las altas dosis afectan al tránsito de las células en el ciclo, factor número tres, puede decirse que, al contrario de lo que sucede para dosis moderadas o bajas, las células se detienen en la fase en la que se encuentren en el momento de la irradiación y su modo principal de muerte es la muerte en interfase. Es incierta la manera en que esta importante diferencia entre los tipos de muerte celular a que dan lugar los esquemas clásicos y el hipofraccionamiento extremo afecta al resultado final; en otras palabras, no podemos afirmar que el hipofraccionamiento extremo produzca mayor muerte celular. El cuarto factor supone una mayor destrucción de células, de manera indirecta, cuando las dosis por fracción son altas; puede aumentar el efecto sobre los tumores, pero nos alerta del riesgo cuando se irradian regiones comprometidas, aunque sean pequeñas, de los tejidos sanos. La discusión sobre el último punto la vamos a dejar para más tarde, pues supone la parte más sustancial de este artículo y va a ser una verdadera discusión, al contrario de la que haremos para el resto de factores; para leer más sobre ellos remitimos al lector a los trabajos de Song et al. [1] y de Brown et al. [2].

Tras lo anterior parece claro que es difícil predecir o explicar el resultado conjunto de los factores que hemos considerado, pues actúan en diferentes sentidos respecto del daño que causan a los tejidos. No es de extrañar que algunos autores, como Brenner, Hall o Fowler, hayan invitado a la prudencia y al uso de los viejos principios para afrontar la SRS y la SBRT, es decir, al uso de unas pocas fracciones no mayores de 10 Gy.

Un matiz que podemos añadir aquí es que, si la radiocirugía está orientada a resolver malformaciones arterio-venosas, se puede administrar una dosis única con mucho menos riesgos de necrosis para el tejido sano que rodea a la lesión debido a la menor dosis total. En la SBRT para el cáncer de pulmón puede prescribirse una dosis absorbida de hasta 60 Gy en tres fracciones, mientras que en la SRS para malformaciones arterio-venosas es usual prescribir una fracción única entre 16 y 25 Gy. Además, en este último caso, el objetivo es producir una reacción en los vasos que constituyen la malformación, por lo que la respuesta que buscamos y los efectos son del mismo tipo y el fraccionamiento no aporta ventajas.

No obstante lo anterior, en la práctica clínica del tratamiento del cáncer muchos utilizan una o varias fracciones mucho mayores de 10 Gy. Quizás tienen razón al hacerlo, así que sigamos con lo que nos ha traído aquí y ocupémonos del punto 5 de la enumeración anterior.

Respecto de la validez del modelo LQ para dosis mayores de 10 Gy, hay quienes han señalado que sobrestima la muerte celular pues su curvatura aumenta indefinidamente, lo cual contradice los datos experimentales [3,4]. Por tanto, y siguiendo los argumentos de estos autores, no es posible predecir los resultados del hipofraccionamiento extremo con lo que sabemos sobre los fraccionamientos convencionales. En otras palabras: el valor de α /β estimado para fraccionamientos convencionales no puede usarse adecuadamente en el caso de fracciones de dosis mayores de 10 Gy. La solución que plantean es usar otro modelo de supervivencia celular.

Así, y como ejemplo y punto de partida para una argumentación que podemos considerar general, Park et al. [3] proponen una “curva de supervivencia universal” que se compone de una primera parte descrita por el modelo LQ y una segunda parte, a partir de una determinada dosis, descrita por el modelo multiblanco. Esta propuesta ha sido comentada críticamente por varios autores y es recomendable la lectura de las cartas que ha generado [5]. En principio, disponer de un modelo más eficaz para la descripción de los datos de supervivencia es interesante de por sí. A pesar de lo cual mi opinión se alinea con la de aquellos que piensan que no hace falta en este caso. Explico a continuación por qué.

Fowler, por ejemplo, ha señalado que podría ajustarse el modelo LQ para reproducir mejor los datos a altas dosis, lo cual supondría tomar un valor de α /β más alto –lo que hace más “lineal” la curva de supervivencia –. Esto empeora el ajuste en la zona de baja dosis y aquí, en la discusión entre los diferentes autores, se explicita el problema fundamental de todo esto: queremos un modelo, a ser posible sencillo, que ajuste toda la curva de supervivencia y del que se deduzca el efecto del fraccionamiento en la práctica clínica. Este problema se divide en dos y voy a ocuparme ahora de cada uno de ellos.

En primer lugar Park et al. parten de la curva de supervivencia, determinada en el laboratorio con cultivos celulares, para establecer la relación de isoefecto. Esto, como se vio en la entrada anterior, no es posible: las relaciones de isoefecto tienen que deducirse de datos clínicos porque no podemos establecer una relación entre la mortandad celular medida en el laboratorio y la reacción de un tejido al fraccionamiento. Así que el esfuerzo por fundamentar teóricamente de este modo la cuestión es fútil. Si, a pesar de todo, consideramos interesante el análisis teórico, es necesario señalar un defecto en el trabajo citado de Park et al. Cualquiera que esté familiarizado con los ensayos de supervivencia celular sabe que están afectados de una gran incertidumbre, particularmente los valores de supervivencia obtenidos a altas dosis. En mi opinión, los datos de supervivencia exhibidos por Park et al. para probar su modelo tienen una incertidumbre extraordinariamente pequeña y, por tanto, condicionan la opinión de los lectores. Para otros conjuntos de datos con incertidumbres más altas la diferencia en la bondad del ajuste que producen los diferentes modelos no es tan clara. Por otra parte, si alguno de ustedes se anima a buscar curvas de supervivencia para comprobar esta aseveración, podrá observar lo difícil que resulta encontrar algunas que vayan más allá de 10 Gy.

Si nos centramos ahora en la capacidad predictiva de un modelo de isoefecto, en mi opinión, bastaría ser consecuente con el hecho de que el modelo de supervivencia LQ es sólo una aproximación empírica que resulta válida en un rango limitado de dosis. Así, podría tomarse un ajuste adecuado en la región de dosis baja o intermedia –hasta 10 Gy–, con un valor (α /β)_L , y otro en la región de dosis de intermedias a altas, con un valor de (α /β)_H . Naturalmente, para ello se usaría la ecuación de isoefecto sencilla que ya vimos en la anterior entrega de esta serie.
Parece que hubiésemos olvidado adrede las consideraciones radiobiológicas incluidas en la lista que abre esta entrada, pero no es así. Estas consideraciones no se tienen en cuenta explícitamente en el uso del modelo para la región de dosis en la que se ha trabajado clásicamente, y tampoco se consideran explícitamente ahora en la región de dosis intermedias y altas. Su influencia estará incluida en el modelo que, insistimos, se trata de una aproximación: si los resultados clínicos tienen la homogeneidad necesaria y la práctica clínica es semejante a la que los produjo, los ajustes del modelo pueden tener validez interna y externa.

Quizás la efectiva sencillez del modelo lineal-cuadrático no es del gusto de todos, pero si no estamos interesados en dotar de un “sentido biológico” al modelo de supervivencia que llevemos a la práctica clínica, la solución más sencilla –entendida como el uso de una ecuación de isoefecto simple y bien conocida– si es solución, es la mejor. Como escribe Fowler: “Linear quadratics is alive and well” [5].

Una nota para acabar. El trabajo sobre la curva de supervivencia universal de Park et al. tiene casi trescientas citas. Sin desmerecer su intención y calidad, creo que son muchas citas para un trabajo con estos contenidos. En fin, cosa de las modas.

Bibliografía:

[1] Song CW, Park H, Griffin RJ, Levitt SH. Radiobiology of stereotactic radiosurgery and stereotactic body radiation therapy. En: Levitt SH, Purdy JA, Perez CA, Poortmans P. Editores. Technical basis of radiation therapy. Practical clinical applications. Berlín: Springer-Verlag, 2012; p 51-61.
[2] Brown JM, Carlson DJ, Brenner DJ. The tumor radiobiology of SRS and SBRT: are more than the 5 Rs involved? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:254-62.
[3] Park C, Papiez L, Zhang S, Story M, Timmerman RD. Universal survival curve and single fraction equivalent dose: useful tools in understanding potency of ablative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:847-52.
[4] Astrahan M. Some implications of linear-quadratic-linear radiation dose-response with regard to hypofractionation. Med Phys 2008;35:4161-72.
[5] Fowler JF. Linear quadratics is alive and well: in regard to Park et al. (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:847-52). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:957.

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• Son debidos a muertes celulares.
• Si la pérdida de células de un determinado órgano o tejido es lo suficientemente elevada se producirá un daño susceptible de ser observado, que será el reflejo de una pérdida de funcionalidad del tejido. Si el tejido es vital y sufre daños importantes el resultado final puede llegar a ser la muerte del individuo expuesto.
• Existe un umbral de dosis propio de cada efecto, de manera que la probabilidad de que se produzcan tales daños es cero a dosis bajas pero aumenta rápidamente a la unidad (100%) por encima del umbral.
• La gravedad del daño aumenta con la dosis recibida, es decir con el número de células afectadas. Cuanto mayor sea la dosis por encima del umbral, tanto mayor será el daño.
• Son efectos somáticos que se manifiestan en el individuo expuesto.
• Habitualmente su periodo de latencia es corto.

Efectos estocásticos:

• A pesar de la existencia de mecanismos de defensa altamente efectivos en el organismo, una célula modificada pero viable puede, tras un periodo de tiempo de latencia, reproducirse en un clon de células potencialmente malignas, que puedan llegar a desarrollar un cáncer radioinducido.
• La probabilidad de aparición del efecto aumenta con la dosis, probablemente sin un umbral y de forma aproximadamente proporcional, al menos para dosis muy bajas. Es decir presentan un carácter probabilístico o aleatorio de aparición. La información disponible hasta el momento permite estimar que el riesgo neto de desarrollar cáncer tras una irradiación corporal total aumenta aproximadamente en un 5% por cada Sv recibido (coeficientes nominales de riesgo ajustados al detrimento para efectos estocásticos después de la exposición a la radiación a baja tasa de dosis según la Comisión Internacional de Protección Radiolócica en sus recomendaciones de 2007).
• Anualmente se producen varios billones de anomalías en la masa total de ADN del ser humano que los mecanismos de autorreparación corrigen. La irradiación a un nivel de radiación 400 veces superior al fondo medio de radiación solo produce 12 cambios diarios extras por célula viva frente a los 10000 cambios de promedio diario que se producen por otros agentes y que los mecanismos de reparación corrigen (Massachusetts Institute of Technology. Integrated molecular analysis undetectable DNA damage in mince after continuos irradiation at 400 fld natural background” Environmental Health Perspectives. 2012).​ Pasar de uno de estos sucesos a la manifestación de un cáncer es un proceso que raras veces llega a completarse. Un pequeño aumento de exposición por encima del fondo natural, supondría una probabilidad de que se induzca un cáncer adicional ciertamente reducida.
• La gravedad del daño es independiente de la dosis recibida.
• El periodo de latencia es largo (puede tardar años en manifestarse).
• Pueden manifestarse en el individuo expuesto, efectos somáticos, o transmitirse a su descendencia, efectos genéticos, cuando la célula afectada tiene como función la transmisión de información genética a generaciones posteriores.

Por satisfacer tu curiosidad, te contaré también algo sobre los efectos de las RI sobre el embrión, a pesar de que a estas alturas ya no puedas ser madre. Por cierto, el tío dice que cada vez estás mas guapa y escultural. El embrión, al estar constituido por células indiferenciadas, en división y por su estado de desarrollo que hace que la muerte de unas pocas células tenga graves consecuencias, tiene una radiosensibilidad relativamente alta. Los efectos derivados de una radiación intraútero dependen de la fase evolutiva del embrión o feto en el momento de la exposición pudiendo variar desde aborto hasta malformaciones o alteraciones funcionales. Pero hay que tener en cuenta que la propia Comisión Internacional de Protección Radiológica, en su publicación 84 “Embarazo e irradiación médica”, indica que los riesgos para el embrión son despreciables por debajo de los 100 mSv.
En el diagnóstico médico, lo más importante es que la prueba o tratamiento esté debidamente justificada por el médico que la prescribe, y que la dosis sea la mínima compatible con una imagen que permita diagnosticar la enfermedad. Como ejemplo, la dosis efectiva por una radiografía de tórax se estima en 0,02 mSv, que equivale a la dosis que se recibe por el fondo radiactivo natural durante 3 días, sin embargo en un TC de tórax la dosis efectiva puede alcanzar 8 mSv que equivaldría a la exposición durante 3,6 años al fondo radiactivo natural.
Se estima que el riesgo adicional, durante la vida, de cáncer fatal por un examen TC abdominal en un adulto es un exceso de riesgo muy reducido comparado con el alto riesgo total de cáncer (cerca de 1 entre 3) y usualmente es ampliamente contrarrestado por el beneficio que se obtiene con el examen TC. Así que no quiero que tengas miedo cuando te manden hacer un TC.
En la sociedad actual, muchas de nuestras actividades diarias implican riesgos, es decir, posibilidad de daño, enfermedad e incluso muerte. En el caso de los pacientes, el riesgo asociado a la exposición a radiaciones en una exploración está compensado por el beneficio derivado del diagnóstico o tratamiento recibido. Una forma de comparar el riesgo asociado a la radiación con otras clases de riesgo para la salud, es comparar el número medio de días de esperanza de vida perdidos por unidad de exposición, para cada tipo de riesgo. Estas estimaciones muestran que muchas de nuestras actividades diarias representan un riesgo para la salud mayor que el derivado de los niveles de radiación existentes en el ámbito médico.
Como recuerda la Organización Mundial de la Salud (OMS), una persona recibe unos 3,5 mSv a lo largo de todo el año, el 80% a través de fuentes naturales de radiación (como ciertos gases que puede haber en el terreno), y el otro 20% a través de procedimientos y pruebas médicas, aunque estas cifras pueden variar en función de la geología del terreno y del grado de desarrollo del sistema sanitario del país. Hay regiones habitadas en la tierra que están sometidas a un fondo de radiación natural superior a 200 mSv al año. Y allí, la mortalidad y la esperanza de vida son normales y las pruebas citogénicas no muestran diferencias significativas.
En España estamos expuestos a una media de 1,6 milisieverts al año, una cantidad inocua o tolerable. Por debajo de los 100 milisieverts al año (una cifra equivale a diez o doce TCs de abdomen pelvis), la mayoría de la gente no sufre ningún síntoma.
En el año 2009, en los países desarrollados, la contribución a la dosis efectiva por el diagnóstico médico fue de 1,9 mSv/año. Según el último estudio realizado, en España, en el año 2014 la contribución a la dosis efectiva por el diagnóstico médico es de 1,0 mSv/año. La introducción de la radiología digital y la concienciación y formación de los diferentes profesionales ha llevado a esa reducción de dosis durante los últimos años.
El primer principio de protección radiológica aplicable a las exposiciones médicas es la justificación del procedimiento, que debe realizarla el médico que la prescribe o el médico especialista, basándose en el balance riesgo-beneficio para el paciente. Por tanto, no hay un límite en el número de pruebas para un paciente, pero debe extremarse la justificación si con pruebas anteriores se dispone ya de suficiente información para el diagnóstico.
Además se debe optimizar la dosis de radiación para que sea la mínima compatible con una imagen apta para el diagnóstico, o en el caso de la terapia con el objetivo del procedimiento terapéutico.
No hay límites de dosis para las exposiciones médicas, pero en el caso de las pruebas de radiodiagnóstico, sí que existen valores de dosis de referencia, o de actividad administrada en medicina nuclear, que nos sirven para chequear si los procedimientos se están realizando de forma adecuada. Los valores de dosis en diagnóstico son muy bajos, y no serviría de nada que por dar una dosis mínima no se pudiese diagnosticar una enfermedad.
En el caso de los tratamientos de radioterapia se busca dar la máxima dosis posible al tumor, irradiando lo mínimo posible los tejidos sanos. Para ello hay un grupo multidisciplinar, bien formado y coordinado, trabajando en los hospitales para hacer un tratamiento personalizado a cada paciente, optimizando las dosis para que el paciente supere su enfermedad con los mínimos efectos secundarios posible. En este sentido te recomiendo que veas este pequeño vídeo de IMOMA donde se explica el proceso de la radioterapia de una manera amena: https://www.youtube.com/watch?v=A43eRnpznvE.
Ánimo, querida tía. Seguro que la sensación de incertidumbre e inseguridad ha desaparecido ya. Supongo que te sientes más aliviada ya que ahora conoces muy bien al enemigo y estás luchando contra él. Pronto empezarás con la radioterapia y seguro que te recuperaras muy rápido.
Tu próxima lucha será convencer al tío para que deje de fumar…
Nos vemos pronto. Un abrazo.
PD: Parte de estos textos los he extraído del apartado de preguntas y respuestas de la Sociedad Española de Protección Radiológica www.sepr.es .

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Pues bien, volviendo con el ADN debo confesar que siempre me había llamado la atención. A pesar de haber leído al respecto de su funcionamiento muchas veces, nunca había sido capaz de captar los detalles del mismo. Recientemente, y por razones que no vienen al caso, me he visto obligado a entenderlos, al menos grosso modo, y, aprovechando que mi cuñada, bióloga, estaba de vacaciones en Granada, creo haber podido aprehender los aspectos básicos de la cuestión. Me consta que muchos de los que podáis leer este post conocéis mucho mejor que yo el tema por lo que, desde ya, os pido disculpas por los dislates de mayor o menor envergadura que pueda decir en lo que sigue. Y vaya por delante mi agradecimiento a mi cuñada Mercedes por su paciencia con mi torpeza e ignorancia “biológicas”.

El ADN es un ácido nucleico. Este tipo de ácidos, junto con los carbohidratos y las proteínas constituyen los tres tipos de macromoléculas esenciales para todas las formas de vida conocidas. El ADN es una molécula que contiene, de forma convenientemente codificada, todas las instrucciones necesarias para el desarrollo y funcionamiento de todos los organismos vivos conocidos y de muchos virus. Su forma responde a una estructura de doble hélice constituida por un par de biopolímeros que se disponen enrollados entre sí.

Estos biopolímeros están constituidos por los nucleótidos, unidades más sencillas que, a su vez, están formadas por tres elementos: una base, que contiene nitrógeno, una molécula de desoxirribosa, que es un azúcar, y un grupo fosfato. La desoxirribosa de un nucleótido se une al fosfato del siguiente dando lugar a una cadena en la que lo más importante desde el punto de vista biológico, esto es lo que contiene la información relevante, es cómo se encuentran ordenadas las bases nitrogenadas a lo largo del biopolímero. Estas bases son de cuatro tipos: adenina A, timina T, citosina C y guanina G. Los dos biopolímeros que forman la doble hélice tienen la misma información biológica que está replicada en ambos, si bien las bases están ordenadas en sentido opuesto. Ambas cadenas se encuentran ligadas gracias a enlaces de hidrógeno que unen una base de cada una de ellas, estando permitidos sólo dos tipos de enlace: adenina-timina y citosina-guanina.

Las bases se combinan de tres en tres formando los codones, que son los elementos que contienen la información codificada que permite “construir” los aminoácidos, la base de las proteínas, que son las moléculas cuya presencia y/o actividad controlan los distintos procesos biológicos que corresponden a cada célula específica.

Una secuencia de varios nucleótidos consecutivos a lo largo de uno de los biopolímeros del ADN constituye un gen, la unidad de información necesaria para sintetizar cada una de las macromoléculas que tienen una función celular específica. Los genes incluyen codones de inicio y fin y otros elementos regulatorios y tienen codificada la secuencia de los aminoácidos que conforman las proteínas. Este código genético es prácticamente universal, siendo usado por casi todos los organismos vivos, y es degenerado, es decir, que la codificación de cada aminoácido puede aparecer en más de un codón.

Casi todos los organismos vivos, excepto los virus y algunas bacterias, están constituidos por células eucariotas, que presentan un núcleo en el que el ADN se encuentra densamente empaquetado. Inmediatamente antes de la división celular, en el proceso conocido como mitosis, la molécula de ADN se duplica, formándose las estructuras denominadas cromosomas.

Como vemos en la figura, el ADN se enrolla alrededor de unas proteínas que dan soporte estructural a los genes y controlan sus actividades y que se denominan histonas. Éstas forman grupos de ocho unidades constituyendo los nucleosomas que se enrollan sobre sí mismos para formar los solenoides, los cuales vuelven a enrollarse formando el cromosoma. Éste presenta dos partes llamadas cromátidas, cada una con una rama corta y otra larga. En la división celular, las dos cromátidas se separan y cada una de ellas va a parar en unas de las dos células hijas.

Aunque el ADN contiene el código necesario para sintetizar las proteínas, esa síntesis la lleva a cabo otra molécula esencial: el ácido ribonucleico, ARN. La estructura del ARN es muy parecida a la de cada una de las dos cadenas del ADN con dos diferencias: las moléculas de desoxirribosa está sustituidas por las de ribosa, otro azúcar, y en lugar de la timina aparece otra base llamada uracilo. Existen diferentes moléculas de ARN de las que las más relevantes son el de transferencia, el ribosómico, ARNr, y el mensajero, ARNm. Este último recibe también el nombre de ARN codificante y consiste en una réplica completa del trozo de ADN que contiene el código de la secuencia de aminoácidos que conforma una proteína. El ARN más abundante en las células es el ARNr cuya misión es la de “leer” en el ARNm las secuencias concretas de los distintos aminoácidos y sintetizarlos hasta que la correspondiente proteína queda formada. El ARN de transferencia es el que se encarga de transportar un aminoácido asociado al mismo hasta la posición correcta señalada por el ARNm y “escrita” el ARNr.

En 1962, los biólogos moleculares Crick, Watson y Wilkins compartieron el premio Nobel de Fisiología por sus descubrimientos relativos a la estructura molecular de los ácidos nucleicos y su significación para la transferencia de información en el material viviente. Los trabajos que habían conducido a esos descubrimientos se habían llevado a cabo en 1953. Ese año Crick y Watson publicaron en Nature los dos notables artículos en los que proponían la estructura de doble hélice de la molécula de ADN y adelantaban cómo podía funcionar la codificación de las instrucciones genéticas básicas para los seres vivos. Las conclusiones de Crick y Watson no habrían sido posibles sin las imágenes de rayos X que habían sido obtenidas por Wilkins y por la biofísica británica Rosalind E. Franklin, fallecida lamentablemente en 1958.

En «El código genético: ayer, hoy y mañana», un libro que Crick publicó en 1966, puede leerse lo siguiente: «La importancia del trabajo de Gamow fue que era realmente una teoría abstracta de codificación y no estaba llena de un montón de detalles químicos innecesarios … De lo que él se dio cuenta claramente fue de que un código con solapamiento ponía restricciones sobre las secuencias de aminoácidos y que sería posible entonces probar, o al menos refutar, distintos códigos estudiando secuencias de aminoácidos conocidas.» Gamow, nacido en 1904 en Odesa y emigrado a Estados Unidos en 1932, había sido físico nuclear al principio de su carrera (entre otras cosas explicó la desintegración alfa basándose en el efecto túnel) y cuando se descubrió el ADN se dedicaba a la cosmología, después de haber pasado algún tiempo trabajando en astrofísica nuclear.

En 1953 Gamow se encontraba como profesor visitante en la universidad de Berkeley (California) y al parecer Luis E. Álvarez, físico norteamericano, nieto de asturianos y premio Nobel de física en 1968, comentó con él los trabajos de Crick y Watson. Impresionado, Gamow no tardó en escribir a ambos una carta que muchos consideran como el punto de partida de la búsqueda del código genético. Schrödinger ya se había referido, en el libro que mencioné al principio, a la secuencia de comandos de la herencia, «responsables de las diferencias entre un rododendro, un escarabajo, un ratón o una mujer», y se refirió al código Morse como procedimiento de codificación de cualesquiera mensajes mediante un número pequeño de símbolos. Gamow se preguntó si sería posible relacionar las bases presentes en la molécula de ADN con los aminoácidos constituyentes de las proteínas. Gamow supuso que no era necesario conocer la química básica involucrada en el problema para acceder al código genético y con ello redujo el problema a una cuestión meramente numérica: ¿cómo escribir con un alfabeto de cuatro “letras” (las bases), las “palabras”, 20 en total (los aminoácidos proteicos, canónicos o naturales), con las que se podían escribir las “frases” relevantes (las proteínas). En 1954 Gamow publicó tres artículos describiendo el análisis que había llevado a cabo. El código más sencillo que propuso se basaba en analizar las distintas posibilidades. Si se combinan dos bases, el número de posibles aminoácidos sería 4×4=16 que era insuficiente (recordemos que eran necesarias al menos 20 combinaciones para poder codificar los 20 aminoácidos naturales). Por tanto, Gamow avanzó que debían ser tres las bases que deben combinarse para codificar cada aminoácido. De esa forma era posible componer 4x4x4=64 “palabras” de 3 “letras” y Gamow concluyó entonces que debían existir “sinónimos”, es decir combinaciones diferentes que representaban el mismo aminoácido.

Los experimentos de Crick y otros bioquímicos como Ochoa y Niremberg y Khorana (premios Nobel de Fisiología en 1959 y 1968, respectivamente) corroboraron la hipótesis de Gamow de que los aminoácidos se codificaban con tres bases y también resultó correcta la hipótesis de los “sinónimos”. Sin embargo, los códigos con solapamiento a los que Crick se refería en su libro (y que Gamow había propuesto) tenían como característica que los aminoácidos contiguos debían compartir forzosamente alguna de sus bases, una cuestión que fue descartada por los experimentos llevados a cabo por Brenner, premio Nobel de Fisiología en 2002.

La fascinación que conlleva la complejidad de la molécula de ADN es, creo yo, indiscutible. Pero es realmente estimulante comprobar cómo a veces una mirada ajena a un problema abre puertas hasta ese momento invisibles, con consecuencias insospechadas. Son muchos los ejemplos que en la historia de la Ciencia podemos encontrar de estas situaciones, afortunadamente. Este caso de Gamow es particularmente paradigmático, dada la sencillez de la solución que él planteó. Pero lo que sin duda éste ejemplo, y todos los demás, pone de manifiesto es la importancia de la interdisciplinariedad en la investigación, una característica cada vez más usual en la ciencia de nuestros días.

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En este artículo encontramos un buen resumen de valores de tolerancia. Ciertamente se trata de valores establecidos para SBRT, pero ¡eyyy! ¿y lo moderno que es?. A fin de cuentas, tenemos un modelo (al que Damián Guirado está dedicando una serie de posts muy ilustrativos y documentados) cuya validez podemos considerar demostrada (bueno, soy andaluz y por tanto exagero con frecuencia) y que nos permite extrapolar los datos obtenidos con un fraccionamiento a otro fraccionamiento distinto, siempre y cuando el tamaño de dosis por fracción no sea excesivamente grande (digamos, menor de 8 Gy). En cualquier caso, y para ser precavidos, acudiremos también al correspondiente capítulo del quantec  (la biblia agnóstica de este descreído credo) dedicado al susodicho órgano y que recopila valores para fraccionamientos estándar y SBRT.

Fijémonos en la primera referencia citada, y en los valores recopilados en la tabla 1 (para el hígado, páginas 280 y 281). Coge calculadora pues tendremos que hacer algunas cuentas (son fáciles, aunque este post está dirigido a profesionales, intentaré que un profano suficientemente friki pueda seguirlo). En dicha tabla se nos muestran las tolerancias establecidas por algunas referencias “míticas”.

¡”Joer”! hay casi más referencias que datos… fascinante… o inquietante.

Estos son los valores resumidos (separados por volumen de órgano considerado)

Lo primero que sorprende es el caos en la descripción dada en las distintas referencias. Muchos de los datos no corresponden, como es habitual, con la fracción de volumen que no debe superar un nivel de dosis dado ($latex V_D$), sino al contrario, con el valor de dosis que no debe superar un volumen prefinado que llamamos “volumen crítico” (para el hígado, muchas referencias utilizan 700 cc como volumen que deberemos evitar que reciba dosis superiores al valor elegido por los autores y esto independientemente del tamaño total del hígado, lo que no deja de ser sorprendente).

Un segundo problema es que no todos los valores se refieren a un mismo volumen del órgano. Parece obvio que, en general, un órgano “soportará” dosis más altas si éstas son administradas en un volumen menor, especialmente si se trata de un órgano “paralelo”( en el que la función se reparte en todo su volumen y lo importante será preservar un volumen funcional suficiente para que la función del órgano se mantenga). Más chocante aún es el hecho de que algunos se expresan en valores absolutos (centímetros cúbicos) y otros como porcentaje del volumen total (¿en que quedamos?, ¿da igual lo gordo que tenga uno el hígado o un hígado más grande admite irradiar más volumen? según este estudio el volumen del hígado es de 23 cc por cada kilo de peso corporal, es decir, si pesas 75 kilos, unos 1750 cc para el hombre, algo menos en la mujer, 1500).

Esto significa que en promedio 50% de volumen son unos 800 cc, y V-700 son… ¡900 cc! casi lo mismo. Creo que en buena aproximación podemos unir en un solo conjunto los datos para 700 cc y para 50% del volumen hepático y tendremos así una buena colección de puntos para esa fracción de volumen (como veremos, dadas las incertidumbres implicadas adoptar esta aproximación está justificado).

Lo siguiente que observaremos es que los datos no hacen mención a una cuestión importante: ¿de qué riesgo estamos hablando? (para otros órganos, algunos de los datos sí reflejan qué número de pacientes superó la restricción de dosis impuesta, y cuántos de ellos mostraron el efecto, es decir, podemos estimar qué porcentaje de pacientes que superan ese valor de dosis en el órgano presentarán el efecto, y digo estimar pues será un porcentaje con mucha incertidumbre, dado el pequeño número de pacientes irradiados en estos estudios y el aún menor número de pacientes que muestran el efecto). No nos preocuparemos del tiempo de observación y consideraremos que en todos los estudios fue suficiente, ya que el daño radioinducido que generalmente nos ocupa ocurre en un plazo medio (entre una semana y tres meses después de concluir la radioterapia). Asumiremos que estamos hablando de lo que llamamos 5/5, es decir, que el 5% de los pacientes que superan esas tolerancias presentarán el efecto (daño hepático) antes de cinco años. Tampoco se habla del grado en que el efecto aparece, es decir, su gravedad. Para el caso de daño hepático radioinducido (RILD por sus siglas en inglés) se suele hablar de grado 3 a 5 (lo cual a efectos clínicos significa una gran variabilidad, que puede incluso asociarse a la muerte por fallo hepático).

El cuarto problema es que estos valores se establecen, como puede verse, para distintos esquemas de fraccionamiento. Algunos son valores administrados en una fracción (de un golpe, que dijéramos), otros en 3 golpes, otros en 5 y otros en 6. El lector, sin ser experto, puede imaginar que cuanto más repartamos en el tiempo la dosis de radiación más dosis podremos dar sin llegar a lesionar (pruebe el lector a beber toda la cerveza de la semana en una sola tarde y ya me cuenta). Bueno, este problema no lo es, o no lo es demasiado, para el profesional, que conoce el modelo radiobiológico lineal-cuadrático (y si no es así, ya puedes pasar por este post, el que le sigue y los que le seguirán), el cual nos permite obtener la equivalencia entre dosis administradas con diferentes dosis por fracción, a través de lo que llamamos Dosis Biológica Equivalente (sí, ya, Fowler la llama Dosis Biológica Efectiva, pero yo en eso estoy con mi amigo Damián Guirado y prefiero mantener el nombre que le hemos dado aquí toda la vida):

 $latex DBE=n \cdot d \cdot ( 1+ \frac{d}{\alpha / \beta} )$

donde $latex n$ es el número de fracciones, $latex d$ es la dosis por fracción, $latex D$ es la dosis total, producto de $latex n$ y $latex d$,  y $latex \alpha / \beta$ es un parámetro que se obtiene… ¡observando la equivalencia entre distintos fraccionamientos! (hay otras formas de obtener el valor de ese parámetro a partir de experimentos “fundamentales” in vitro, estudiando las curvas de supervivencia de las estirpes celulares, pero los valores así obtenidos no suelen ser útiles en la clínica, pues es imposible tener en cuenta en el laboratorio toda la complejidad de la respuesta de los tejidos y órganos en vivo, como ya se ilustró en este post de DG).

Bueno, vamos al lío. Aunque tenemos valores de $latex \alpha / \beta$ ”clásicos”, no seamos excesivamente “carcas” (aunque la edad pesa, para que negarlo), ¡abramos nuestra mente! (pero como decía Feynman, cuidado que no se te caiga el cerebro) y exploremos esta información sin caducos “prejuicios” observacionales (espero que el lector capte toda la ironía de esta última frase). Para analizar hasta qué punto son compatibles entre si los valores suministrados por esas referencias, utilizaremos la representación de dosis recíproca que ya introdujo Damián Guirado en su post, representando el inverso de la dosis total ($latex 1/D$), frente a la dosis por fracción ($latex d$) asumiendo un valor constante de la $latex DBE=DBE_{ref}$ (pues se supone que estamos hablando en todos los casos de un mismo nivel y proporción de efecto biológico final y por tanto de fraccionamientos equivalentes), lo que nos permitirá escribir la ecuación siguiente

$latex \frac{1}{D} = A + B\cdot d$

que corresponde a una recta y donde

$latex A=\frac{1}{DBE_{ref}}$

$latex B=\frac{1}{DBE_{ref}\cdot \alpha / \beta}$

¡Anda! el cociente $latex A/B$ nos suministrará directamente el valor del parámetro $latex \alpha / \beta$… ¡no corras, papá!

Bueno, sin más dilación representemos los datos de esta tabla para que emerjan en todo su esplendor esas rectas que nos demostrarán la coherencia de todos esos valores…

Aquel triste y solitario rombo celeste allí arriba corresponde al dato mostrado al final de la tabla, para un volumen preservado del 70% del órgano, es decir, debemos entender que se trata de $latex V_{2.5}$=30%. El punto es tan disonante con el resto del conjunto que no tenemos más remedio que ir a la referencia original, que está en la red a libre disposición aquí, y mirar la tabla 2. Una vez leído descubriremos que ¡no se trata de un estudio de tolerancia!, lo que los autores describen es un criterio de planficación, es decir una imposición a sus planes de tratamiento que pueden permitirse al tratarse de tratamiento de páncreas. Es un “estado del arte”. Por supuesto, no tienen ni un caso de RILD. Olvidemoslo pues. Lo mismo puede decirse del otro punto extraído de este “estudio”, el otro rombo del gráfico (5, 0.2). Tampoco lo consideraremos.

Algo similar tenemos para el siguiente dato (referencia aquí) por encima de la tendencia general (rombo rojo), el cual corresponde a una tolerancia de 7 Gy en fracción única para el 50% del volumen. También corresponde a un criterio de planificación y no lo tendremos en cuenta.

Así las cosas nos quedamos con los puntos correspondientes a dosis media extraídos de QUANTEC (círculos rojos), los puntos para V-700 cc (cuadrados morados), los correspondientes a 50% salvo los ya excluidos (asteriscos azules), y los de 30-35% (círculos naranjas). En el gráfico se muestran los datos y los ajustes para dosis media (línea roja), V-700 (línea fucsia discontínua) y 30-35%, línea naranja, así como el ajuste conjunto de los datos de dosis media y V-700 (línea verde). No se muestra el ajuste para los datos de 50%, que resulta una recta de muy pequeña pendiente (el ajuste está muy condicionado por el dato correspondiente al valor más alto de dosis por fracción de ese conjunto y da como resultado un valor de 13 para el parámetro $latex \alpha / \beta$, al que tampoco podemos dar mucha credibilidad). La regresión para los datos 30-35% (puntos naranajas) carece de sentido, al dar una ordenada en el origen significativamente negativa.

Las rectas correspondientes a diferentes fracciones de volumen son en general distintas, y así debe ser, pues las dosis de tolerancia serán mayores cuando consideramos volúmenes irradiados menores, pero todas las rectas deberían representar a una misma respuesta biológica, es decir, un mismo valor de $latex \alpha / \beta$. El valor de este parámetro depende del órgano en primer lugar y, para un órgano dado, dependerá del efecto biológico considerado, por supuesto, pero según el paradigma vigente, no dependerá del volumen considerado, pues el volumen entra en el modelo de forma explícita e independiente. Para representar un mismo valor de ese parámetro, estas rectas deberían cortarse en un punto del semieje negativo horizontal, pues por equivalencia de triángulos solo de esta forma todas ellas mostrarán un mismo cociente entre la ordenada en el origen y la pendiente, cociente que es, recordemos, el valor de $latex \alpha / \beta$. Pero es obvio que estas rectas no se cruzan en un punto tal.  Deberemos aceptar, resignados, que la coherencia de estos datos deja mucho que desear. Difícilmente podremos dar a cada uno de estos tres grupos de estudios un valor independiente. Y difícilmente podremos, a partir de ellos, establecer un valor de tolerancia tan estricto que nos permita distinguir entre los histogramas, muy similares, que generalmente resultan de planes de tratamiento suficientemente optimizados y de los finos reajustes que realizamos cuando intentamos “encajar” un plan con las tolerancias establecidas.

Solo tenemos una manera de paliar estas diferencias y conseguir que emerja de estos datos un modelo significativo y biológicamente plausible: ignorar que se refieren a diferentes volúmenes e intentar aglutinarlos, cuanto podamos, en un solo conjunto de datos, realizando la regresión lineal de todos ellos (dosis media, volumen 50 % y V-700 cc, conjuntamente). La línea verde del gráfico anterior es el resultado de este ajuste.

Representemos de nuevo los datos para V-700 cc y para dosis media, en una escala natural, es decir, dosis total (D) frente a dosis por fracción (d).

Se muestran de nuevo los ajustes para las dos series y el ajuste de todo el conjunto (que en esta escala «natural» ya no son lineales, por supuesto). El ajuste para dosis media suministra un valor de $latex \alpha / \beta$ de 0.6, y el de V-700 cc es incluso negativo (aunque por poco), lo que como ya hemos dicho carece de sentido. Pero lo cierto es que el conjunto es suficientemente coherente, y no menos que cada grupo por separado. El ajuste del grupo completo suministra un valor de $latex \alpha / \beta$ de 1.6, lo cual, siendo un valor muy bajo, es compatible con los convencionalmente aceptados (entre 2 y 3). Pero si además tenemos en cuente que, como el mismo QUANTEC recomienda, debemos distinguir el caso de cáncer hepático (hepatocarcinoma) del caso de metástasis hepáticas (siendo el primero más limitante por tratarse de un hígado ya enfermo de partida), la eliminación de los puntos correspondientes a cáncer hepático en la serie de dosis media suministra un valor de $latex \alpha / \beta$ algo más alto (0.9), pero reduce el valor del parámetro para el ajuste conjunto de ambas series. Como vemos en el gráfico ambos ajustes son muy similares.

Un valor tan bajo de $latex \alpha / \beta$ significa que la tolerancia aumenta significativamente al reducir la dosis por fracción. El punto negro representa el cálculo, a partir de este último ajuste, de la dosis tolerable administrada en 25 fracciones, que según este ajuste resulta ser de 38 Gy (25 fracciones de 1.52 Gy).

Cuestión aparte es entender, y justificar, por qué los valores de tolerancia para la dosis media, la dosis para 50% del volumen y la dosis para V-700 cc son “tan” coherentes. Ya hemos justificado en parte que el volumen 50 % es muy similar al V-700. ¿Y la dosis media?. Bueno no puede ser una regla general y dependerá de la forma concreta del histograma, pero tampoco parece descabellado pensar que la dosis que abarca el 50 % del volumen sea, aproximadamente, la dosis media. Dejo para el debate, si a los lectores apetece, ejemplos que ilustren hasta que punto son similares o diferentes estos valores, en distintos tipos de histogramas realistas. El asunto de la profunda correlación entre los diferentes índices descriptivos de los histograma de dosis, cuando tratamos con ensayos que implican grupos de pacientes muy homogéneos (misma patología, misma técnica de tratamiento), es una de las razones de la diversidad de criterios reflejada en la bibliografía.

Creo que un simple vistazo a la colección de datos nos evidencia la gran incertidumbre que los mismos tienen (aunque no se represente, como es costumbre) y que así, a ojo, podemos estimar en aproximadamente en un 15-20% sin temor a exagerar, lo que significa 5 Gy (arriba o abajo) para un valor de tolerancia de 30 Gy. Puede resultar sorprendente que de tal disparidad seamos capaces de obtener un modelo que concuerda razonablemente bien con lo que nuestros paradigmas radiobiológicos nos sugieren. Tal vez no sea sino un artefacto de esos mismos paradigmas. Pero creo que podemos aplicar aquí una versión particular (de hecho muy particular) del teorema del límite central y decir: Si tus datos no son buenos, al menos que sean muchos.

Por eso, aun pecando de cierta subjetividad, ejercicios como el realizado aquí resultan necesarios para al menos hacernos una idea de lo elásticos que debemos ser a la hora de interpretar esas tolerancias y no caer en la tentación de considerarlos de una forma dogmática. Reducir unos pocos puntos porcentuales la dosis media en un órgano crítico puede significar horas de trabajo cuando partimos de un tratamiento ya suficientemente optimizado. Tan importante como saber plantear un tratamiento y optimizarlo es saber cuando el proceso de optimización debe darse por concluido. Una decisión tan crítica no puede limitarse a mirar un valor tan incierto en una tabla y considerarlo como el criterio definitivo de terminación, más aún cuando sabemos que en muchos casos esa reoptimización pasa por reducir la cobertura del volumen de planificación.

CODA: no pueden servir estos ejercicios, por supuesto, para abandonar algunos criterios de tolerancia que hemos venido utilizando a la luz de la experiencia, pero deben servir, al menos, para que asumamos que estos valores tienen incertidumbres significativas que no podemos ignorar y que no pueden, por tanto, ser considerados barreras inquebrantables en nuestro diario quehacer. Necesariamente deben ser reinterpretados, caso a caso, plan a plan, para encajarlos en las particulares necesidades de cada paciente.

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